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2025年出院患者随访与延续性诊疗服务开展专项总结

2025年，我院深入贯彻落实国家关于加强医疗服务连续性的工作要求，以提升患者预后质量和生活质量为核心目标，全面推进出院患者随访与延续性诊疗服务体系建设。通过整合医疗资源、优化服务流程、创新服务模式，全年累计完成出院患者随访32.6万人次，开展延续性诊疗服务18.2万人次，患者满意度达96.3%，较2024年提升2.1个百分点，有效降低了患者再入院率，其中慢性病患者30天再入院率下降至8.7%，较上年降低1.5个百分点，为构建优质高效的医疗服务体系奠定了坚实基础。

在组织架构建设方面，医院成立了由院长担任组长的延续性诊疗工作领导小组，下设办公室统筹协调全院随访与延续性诊疗服务，明确医务部、护理部、信息部、各临床科室及基层医疗合作单位的职责分工。制定《2025年出院患者随访与延续性诊疗服务工作实施方案》，建立医院-科室-随访专员三级管理机制，将随访工作纳入科室绩效考核体系，考核权重占比达15%。全年组织专项培训12场，覆盖医护人员1800余人次，重点培训随访沟通技巧、慢性病管理规范、多学科协作流程等内容，确保服务标准化、规范化开展。

服务模式创新方面，重点推进智慧随访+多学科协作+基层联动三位一体服务模式。依托医院信息系统升级改造，建成涵盖出院患者信息整合、随访计划自动生成、服务过程实时监控、数据分析反馈的智慧随访平台，实现与电子病历系统、检验检查系统、药房管理系统的数据互通。平台全年自动生成随访任务28.3万条，智能提醒率达100%，随访完成时效由平均48小时缩短至24小时内。针对高血压、糖尿病、心力衰竭等12种慢性病患者，组建由临床医师、药师、营养师、康复治疗师、心理医师构成的多学科随访团队，开展个性化健康管理服务，全年为1.2万名慢性病患者制定专属随访计划，提供用药指导3.6万人次、营养方案调整8000余次、康复训练指导2.3万人次。与周边12家社区卫生服务中心、3家康复医院建立紧密型医联体合作关系，开通双向转诊绿色通道，全年下转患者2300余人次，接收基层转诊患者1800余人次，实现出院-社区-家庭的无缝衔接。

在服务内容拓展上，构建了覆盖患者全周期的延续性服务链条。对所有出院患者实行分级分类随访管理，将患者分为重点关注对象（如肿瘤术后、器官移植、危重症康复期患者等）、常规随访对象（如常见病恢复期患者）和健康管理对象（如体检异常需跟踪人群），分别采取不同随访频次和干预措施。重点关注对象每周随访1次，持续12周后转入常规管理；常规随访对象出院后1周、1个月、3个月各随访1次；健康管理对象每季度随访1次。创新开展五个一基础随访服务：即1次出院前综合评估、1份个性化康复计划、1次72小时内首次随访、1个专属健康管理档案、1条紧急求助绿色通道。针对行动不便的老年患者、重度残疾患者等特殊群体，开展上门随访服务，配备移动医疗设备，提供基础检查、换药、康复指导等服务，全年累计上门服务4200余人次。

在信息化支撑方面，升级后的智慧随访平台新增多项功能模块：智能语音随访模块支持自动外呼与语义识别，将人工随访效率提升40%；远程监测模块可对接患者家用医疗设备（如血压计、血糖仪、心电监测仪等），实时采集健康数据，异常指标自动预警，全年累计监测慢性病患者数据860万条，发出预警1.2万次，干预成功率达92.3%；AI辅助决策模块基于患者病史、检查结果和随访数据，为临床医师提供个性化随访建议和诊疗方案参考，辅助制定随访计划准确率达89.7%。同时，开发患者端健康管家APP，提供在线咨询、报告查询、用药提醒、复诊预约等服务，注册用户达15万人，日均在线咨询量突破3000人次，实现医患互动零距离。

质量控制体系建设方面，建立过程质控+结果评估+持续改进的闭环管理机制。每月抽取20%的随访记录进行质量检查，重点核查随访及时性、内容完整性、问题解决率等指标，全年随访记录合格率达98.6%。每季度开展患者满意度调查，采用电话回访、问卷调查、座谈会等形式收集患者意见建议，针对反映集中的问题（如随访时间不合理、咨询响应不及时等）立行立改，优化服务流程12项。建立不良事件上报制度，全年上报随访相关不良事件32起，均已完成根本原因分析并制定改进措施。开展随访服务效果评估，通过对比分析实施延续性诊疗服务前后患者再入院率、急诊就诊率、并发症发生率等指标，验证服务成效，为服务优化提供数据支持。

专科特色服务方面，各临床科室结合专业特点打造特色随访品牌。心血管内科开展心健康全程管理项目，为冠心病、心力衰竭患者配备专属健康管理师，提供饮食指导、运动处方、心理疏导等全方位服务，参与患者再入院率较对照组下降37%；肿瘤科实施生命续航计划，整合安宁疗护、疼痛管理、营养支持等服务，晚期肿瘤患者生活质量评分（QOL）提高28分；骨科