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精神病患者个案管理服务记录手册

前言

本手册旨在为从事精神病患者个案管理服务的专业人员提供一套系统、规范且实用的记录指引。个案管理作为一种整合性的服务模式，其核心在于协调多方资源，为服务对象提供持续性、个性化的支持，以促进其社会功能的恢复与生活质量的提升。完整、准确、及时的记录是个案管理工作的生命线，它不仅是服务过程的客观反映、服务质量的重要依据，也是专业沟通、团队协作、法律保障及服务改进的基石。

本手册的制定基于当前精神卫生服务的最佳实践与伦理准则，强调以服务对象为中心，尊重其自主权与尊严。使用者在实际操作中，应结合具体情境灵活运用，并不断根据实践经验对记录方式进行优化。

一、个案接收与建立

1.1转介信息记录

详细记录转介来源（如医院、社区、家属、自我转介等）、转介日期、转介人联系方式（若适用且同意）。简要摘录转介原因及主要concerns，包括服务对象当前主要精神症状、社会功能状况、既往治疗史（如有）及转介期望。

1.2初步接触与评估

记录首次接触的时间、地点、方式（面谈、电话等）。描述服务对象的初始状态，包括外观、情绪、言语、合作程度等。初步了解其对自身状况的认知、求助意愿及对服务的期望。此阶段亦需初步评估服务对象是否属于本服务范畴，并判断是否存在紧急风险（如自伤、伤人倾向），如有，需立即启动危机干预流程并记录。

1.3个案建立与关系确立

明确记录个案正式建立的日期。详细记录与服务对象（及必要时的监护人/家属）就服务目的、范围、内容、双方权利与义务、保密原则及限制、服务期限（若有）等进行沟通并达成共识的过程。强调建立信任、尊重、合作的专业关系，记录服务对象的知情同意过程。

二、个案详细评估

2.1生物-心理-社会综合评估

此部分为个案管理的核心基础，需全面、深入。

*人口学资料：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、教育程度、职业状况、宗教信仰、联系方式等基本信息。

*精神状况评估：

*当前主要症状与主诉：详细描述服务对象报告的及观察到的精神症状，包括性质、频率、强度、持续时间、对生活的影响。

*既往精神疾病史：诊断（如有，注明诊断机构及日期）、发作次数、症状演变、治疗经历（药物名称、剂量、疗效、不良反应、住院史、电休克治疗史等）。

*家族精神疾病史：直系亲属中是否有精神疾病患者。

*躯体健康状况：既往重要躯体疾病史、目前躯体状况、用药情况（包括非精神科药物）、睡眠、饮食、体重变化、烟酒及物质使用情况。

*心理功能评估：

*认知功能：记忆力、注意力、判断力、自知力等。

*情绪状态：主要情绪体验（如抑郁、焦虑、愤怒、欣快等）及其稳定性。

*人格特征：简要描述服务对象的性格特点、应对方式。

*自我概念与自尊：服务对象对自己的看法和评价。

*社会功能评估：

*生活自理能力：饮食、洗漱、穿衣、家务等。

*人际交往与沟通能力：与家人、朋友、同事的关系，社会交往频率与质量。

*工作/学习能力：当前工作/学习状态，遇到的困难，职业兴趣与技能。

*休闲娱乐：兴趣爱好及参与情况。

*环境与社会支持系统评估：

*家庭环境：家庭成员构成、关系、互动模式、家庭功能、对服务对象疾病的认知与态度、提供的支持与帮助。

*居住环境：居住条件、安全性、便利性。

*经济状况：收入来源、经济压力、医疗保障情况。

*社会资源：可利用的社区资源、社会组织支持、宗教支持等。

*评估方法：访谈（服务对象、家属、知情人）、观察、心理测评工具（如适用，需注明工具名称及结果解释，由专业人员操作）、查阅既往病历资料等。

2.2strengths与需求评估

在全面评估基础上，识别和记录服务对象的内在优势（如个人特质、技能、兴趣、过往成功经验）和外在资源，同时清晰界定其主要需求和面临的挑战。

三、服务计划制定

3.1共同制定服务目标

基于评估结果，与服务对象（及必要时的监护人/家属）共同商议并确定服务目标。目标应具有针对性、可测量性、可实现性、相关性和时限性。区分短期目标和长期目标。记录目标形成过程中的讨论要点及服务对象的参与程度。

3.2制定干预策略与具体措施

针对每个目标，制定具体的干预策略和行动步骤。明确：

*责任人：明确各项措施由谁负责（个案管理员、其他专业人员、服务对象自身、家属等）。

*时间安排：预计开始时间、频率、完成期限。

*所需资源：明确实施各项措施所需的内外部资源。

*评估方法：如何评估目标的达成情况。

记录服务计划的制定过程，并由服务对象（及必要时的监护人/家属）确认。

四、服务实施与干预

4.1服务提供记录

详细记录各项服务实施的过程。每