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中医问诊单

一、基本信息与主诉

1.基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：(如：三十余岁，近五十岁)

*联系方式：(可选，确保隐私保护)

*就诊日期：

2.主诉

*主要不适症状：(请详细描述最主要的痛苦或异常感受，例如：反复胃脘胀痛三月，伴嗳气；或：失眠多梦半年，日间头晕乏力)

*症状持续时间：(例如：三天，一周，数月，数年)

*发病缓急：(突然发作/逐渐出现)

*希望解决的主要问题：

二、现病史：详细病情描述

1.症状特点与演变

*症状具体表现：(性质：如疼痛需描述胀痛、刺痛、隐痛、冷痛、灼痛等；部位：准确指出；程度：轻、中、重，是否影响日常生活；发作时间：晨起、夜间、餐前、餐后等；诱发因素：如饮食、情绪、劳累、受凉、天气变化等；缓解方式：如休息后、热敷后、进食后是否缓解)

*伴随症状：(除主要症状外，同时存在的其他不适，如发热、恶寒、出汗、头晕、头痛、胸闷、心慌、恶心、呕吐、口苦、口干、口渴与否、口味异常等)

*病情发展变化：(症状如何开始，如何演变，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无明显的转折点)

*诊治经过：(发病后是否就诊，做过哪些检查，结果如何；曾用何种中西药物或其他治疗方法，效果如何，有无不良反应)

三、既往史与个人史

1.既往健康状况

*平素体质：(例如：平素体健，或容易感冒，或体型偏胖/偏瘦，或精力充沛/易疲劳等)

*既往患病史：(如高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、肾炎、哮喘、过敏性疾病、甲状腺疾病、肿瘤等慢性病史或重大疾病史，注明大致患病时间及目前状况)

*手术史：(何种手术，大致时间，原因)

*外伤史：(重要外伤经历)

*过敏史：(药物、食物或其他物质过敏史)

2.个人生活史

*饮食习惯：(口味偏好：酸、甜、苦、辣、咸；饮食规律与否；喜食生冷、油腻、煎炸、烧烤、辛辣刺激食物或偏清淡；进食速度；有无偏食；烟酒茶咖啡等嗜好及摄入量)

*作息习惯：(每日睡眠时间，入睡难易程度，是否熬夜，晨起精神状态)

*劳逸情况：(工作性质，体力或脑力劳动强度，是否经常感到疲劳，有无适当运动，运动方式及频率)

*二便情况：

*大便：每日次数，性状（成形、稀溏、干结、先干后稀），颜色，有无粘液、脓血、未消化食物，排便有无困难、肛门灼热或坠胀感。

*小便：每日次数，尿量（多或少），颜色（清、淡黄、深黄），有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽感，夜尿次数。

*女性特有情况：

*月经：初潮年龄，周期（多少天一次），经期持续天数，经量（多、中、少），颜色（鲜红、暗红、紫黑），质地（有无血块），有无痛经及伴随症状（如乳房胀痛、腰酸、情绪波动），末次月经时间。

*带下：量（多、中、少），颜色（无色、白色、黄色、黄绿色），质地（清稀、粘稠），气味（有无异味），有无外阴瘙痒。

*胎产史：孕产次数，流产史。

*情志状况：(平时情绪状态：开朗、抑郁、焦虑、烦躁、易怒、思虑过多、压力大小，近期有无重大精神刺激或情绪波动)

四、家族史

*直系亲属健康状况：(父母、兄弟姐妹、子女有无与患者类似疾病或遗传性疾病、传染病、重大疾病史，如高血压、糖尿病、肿瘤等)

五、体质辨识相关（可选但推荐）

*寒热偏向：(平素怕冷明显还是怕热明显，或寒热不明显；手足心是否发热或发凉；对气候寒热变化的适应能力)

*汗出情况：(平时是否容易出汗，出汗部位（全身、头部、手足心、腋下），活动后出汗情况，夜间有无盗汗)

*体型与面色：(体型胖瘦，面色（红润、苍白、萎黄、晦暗、潮红）)

*舌象自我观察：(就诊前可自行观察并记录：舌质（淡红、淡白、红、绛红），舌体（正常、胖大、瘦小、有齿痕），舌苔（有无、厚薄、颜色（白、黄、灰黑）、干湿、腻腐）)

*脉象：(此由医师诊察，患者无需填写)

六、填写说明与注意事项

1.真实准确：请您尽可能真实、准确地填写各项内容，这直接关系到医师对病情的判断。

2.详细具体：对症状的描述越详细越好，例如疼痛的性质、部位、诱因等，避免使用“还好”、“一般”等模糊词汇。

3.回忆梳理：就诊前可提前回忆并梳理自己的病情、病史及生活习惯，以便更高效地完成填写。

4.字迹清晰：若为手写，请保持字迹清晰易辨。

5.隐私保护：您填写的所有个人信息及病情资料，医师均会严格保密。

6.主动沟通：问诊单是沟通的基础，就诊时请与医师充分交流，对不清楚的问题及时询问。

结语

一份详尽的中医问诊单，是连接患者与医师的重要纽带，也是中医“整体观念”和“辨证论治”思想的具体体现