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2025中国老年糖尿病管理指南

老年糖尿病是指年龄≥65岁的糖尿病患者，包括老年期新发糖尿病及青中年起病延续至老年的糖尿病。随着人口老龄化加剧，我国老年糖尿病患病率持续攀升，2023年流行病学数据显示，65岁以上人群糖尿病患病率已达28.2%，其中约40%为未诊断的隐匿性病例。老年糖尿病患者因生理功能衰退、共病复杂、药物代谢改变等特点，其管理需突破传统“以血糖为中心”的模式，转向“全人全程”的综合管理策略，重点关注生存质量、功能维持及并发症防控。

一、综合评估体系构建

老年糖尿病管理的核心是基于个体健康状态的精准评估，需涵盖以下维度：

1.糖尿病相关评估：包括病程、血糖波动特征（空腹/餐后血糖、HbA1c）、胰岛功能（胰岛素分泌及敏感性）、急慢性并发症（如糖尿病肾病eGFR分层、视网膜病变分期、周围神经病变神经传导速度检测）及治疗史（药物种类、剂量、依从性及不良反应）。

2.共病与功能状态评估：老年患者常合并3种及以上慢性疾病，需重点评估心血管疾病（冠心病、心力衰竭、房颤）、慢性肾病（CKD分期）、神经系统疾病（认知功能障碍、帕金森病）、骨骼肌肉疾病（骨质疏松、关节炎）及精神心理问题（抑郁、焦虑）。功能状态评估采用日常生活能力量表（ADL）、工具性日常生活能力量表（IADL）及简明精神状态检查（MMSE），明确患者独立生活能力及认知水平。

3.社会支持与风险分层：通过家庭访谈、社区调查了解患者居住环境（独居/群居）、照护资源（家属/护工）、经济负担及用药可及性。结合预期寿命（采用Charlson指数或ePrognosis工具）将患者分为三类：健康状态良好（无严重共病、预期寿命10年）、中等健康（可控共病、预期寿命5-10年）、健康状态差（多重难治共病、预期寿命5年），为后续干预提供分层依据。

二、血糖控制目标的个体化设定

老年患者血糖管理需平衡控糖获益与风险，避免“一刀切”。根据健康状态分层制定目标：

-健康状态良好者：以延缓并发症进展为核心，HbA1c目标≤7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L。需严格避免低血糖（血糖3.9mmol/L），因该人群对低血糖的感知能力下降，单次严重低血糖（需他人协助）可抵消5年控糖获益。

-中等健康者：以减少症状性高血糖（如多饮、乏力）及降低急性事件风险为重点，HbA1c目标7.0%-7.5%，空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖11.0mmol/L。允许轻度血糖波动，但需每3个月评估共病进展及功能状态变化，动态调整目标。

-健康状态差者：以提高生活质量为首要目标，HbA1c目标7.5%-8.0%，空腹血糖5.0-9.0mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。优先避免严重高血糖（16.7mmol/L）导致的酮症或高渗状态，而非过度追求严格达标。

三、治疗策略的优化选择

（一）生活方式干预

1.营养管理：老年患者常存在肌肉减少症（sarcopenia），需保证蛋白质摄入（1.0-1.2g/kg/d，其中优质蛋白占50%），避免过度限制碳水化合物（占总热量50%-60%）导致营养不良。推荐采用“少量多餐”模式（每日5-6餐），减少餐后血糖波动；合并吞咽困难或食欲减退者，可添加营养补充剂（如乳清蛋白、维生素D）。

2.运动处方：以低中强度有氧运动为主（如散步、太极拳），每周≥150分钟，结合抗阻训练（如弹力带、握力器）每周2-3次，改善肌肉质量。运动时间选择餐后1小时，避免空腹运动；合并视网膜病变（增殖期）或严重周围神经病变者，需限制剧烈运动，推荐游泳或坐位肢体伸展。

3.睡眠与心理：睡眠障碍（如失眠、睡眠呼吸暂停）可导致胰岛素抵抗加重，需通过睡眠日记记录睡眠时长（推荐7-8小时）及质量，必要时联合认知行为疗法（CBT-I）或短期使用非苯二氮?类药物。心理干预重点关注独居或丧偶患者，通过社区志愿者结对、老年活动中心参与等方式缓解孤独感，抑郁评分（PHQ-9）≥10分者需转诊精神科。

（二）药物治疗原则

1.一线药物选择：二甲双胍仍为无禁忌证患者的首选（eGFR≥45ml/min/1.73m2），起始剂量500mg/d，逐步加至1500mg/d，避免胃肠道反应。eGFR30-45ml/min者需减量，eGFR30ml/min禁用。

2.心血管/肾脏保护药物：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素（如冠心病家族史、吸烟）、慢性肾病（UACR≥300mg/g或eGFR60ml/min）的患者，优先选择SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）。SGLT-2抑制剂需注意泌尿生殖系统感染（建议每日饮水≥150