工人新村居民生活状况调研问卷.pdfVIP

附录

“工人新村”现状调研问卷

尊敬的先生/：

您好！我们是城市规划专业的学生，为了研究工人新村的居民生活状况，需要您配合回答一些问

题，我们的这次是学术性质的，我们会对您的资料完全，谢谢您的合作！

1.：男女

2.您的：A20岁以下B2030岁C3040岁D4050岁

E5060岁F60岁以上

3.文化程度：A小学及以下B初中C高中及中专D大专及以上

4.您的职业：A学生B厂内职工C商户D外来务工E离退休FG无业

H其他（）

5.您的个人收入/月：A1000以下BC

DE4000以上

6.您家每月的家庭总收入：A1000以下BC

D5000以上

7.您家里有几口人：（）

您家里有（）个孩子（）位老人

您的孩子在（）上学：A及以下B小学,初中C高中及以上

如果您的孩子在上小学或初中，在哪上学：A学校B选择跨区好学校

8.您在这里居住了多长时间()

9.您是:A永久住户B临时租户

10.您家的居住形式是：A一室B二室C三室D合厨

11.您家里的居住面积是：()

12.您对楼道内的照明是否满意：A很满意B不太满意C不满意

13.楼道卫生：是否有人定期打扫楼道卫生：A有B有时有C没有

有无乱堆放物品占用楼道空间的现象：A很严重B有，不碍事C没有

14.您居住在顶层吗：A是B否

15.您家的房屋是否潮湿：A很潮湿B潮湿C不太潮湿D不潮湿

房屋是否漏水：A管道漏水B顶层漏水C不漏水

16.您家的上下水状况：A好B不好

供暖情况：A好B不好

冬天室内温度：A18℃以下B1822℃C2226℃D26℃以上

17.您家里平常使用什么：A罐装液化气B煤炭C电D管道煤气

18.您是否对自己家进行过改造：A阳台B门C窗D无

19.您平时去哪里洗浴：A家里B公共浴池

外环境

1.对小区绿化是否满意:A满意B一般C不满意

2.对休闲活动设施是否满意:A满意B一般C不满意

3.就医一般去哪里:A社区医院B市里大医院C一般不去医院

4.是否有社区活动或:A有B无

您去那里()次/周

5.雨路是否积水:A很多B不多C无

如果有积水的话是否影响出行:A是B否

6.家里是否有:A是B否

7.在小区内穿行是否对您个人出行造成影响:A是B否

8.您平时在哪日常用品:A楼下仓买B楼下市场C大型超市

9.您去大型商场的频率:A１次／月B1次/半月

C２次以上/周D不去

10.噪音污染是否严重:A很严重B一般C不存在

11.臭味污染是否严重:A很严重B一般C不存在

12.固体污染是否严重:A很严重B一般C不存在

邻里关系