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2026年XX医院脑卒中康复科护理年度工作计划

2026年是XX医院脑卒中康复科深化“以患者为中心”服务理念、推进康复护理质量提升的关键一年。结合科室年度发展规划及《中国脑卒中康复护理指南（2025版）》要求，围绕“缩短康复周期、降低功能障碍残留率、提升患者生活自理能力”核心目标，现制定本年度护理工作计划如下：

一、明确年度核心目标，聚焦功能康复与安全管理

本年度科室护理工作以“三提升一降低”为核心目标：即提升早期康复介入率至95%以上（发病后24-48小时生命体征平稳患者）、提升日常生活活动能力（改良Barthel指数）达标率至80%（出院时评分≥60分）、提升患者及家属康复知识知晓率至90%；降低并发症发生率，其中压疮发生率控制在0.5%以内、跌倒/坠床事件发生率≤0.1‰、肩手综合征发生率下降15%（与2025年基线数据对比）。

二、优化全流程康复护理路径，强化早期介入与分层管理

1.规范早期康复介入标准：修订《脑卒中急性期康复护理操作规范》，明确“生命体征平稳、神经系统症状无进展”为早期介入阈值，针对缺血性卒中患者（发病≤72小时）、出血性卒中患者（发病≤1周且颅内无活动性出血），由责任护士联合康复治疗师于入院2小时内完成首次康复评估（使用Fugl-Meyer运动功能量表、NIHSS神经功能缺损评分），制定“24小时康复启动计划”。具体措施包括：发病24小时内完成良肢位摆放指导（每2小时翻身并记录体位）、关节被动活动（每个关节5-10次/2小时）；48小时内开展床上坐位平衡训练（每次10分钟，每日3次）；72小时内引入电动起立床训练（从15°开始，每日增加15°，逐步达到90°）。

2.实施分层级康复护理：根据患者入院时改良Rankin量表（mRS）评分，将护理对象分为三级：一级（mRS0-2分，轻度功能障碍）以“功能维持+生活自理强化”为重点，指导使用辅助器具（如四脚杖、防滑鞋），每日自主训练≥3小时；二级（mRS3-4分，中度功能障碍）以“主动性功能训练+并发症预防”为核心，由责任护士一对一指导坐站转移、步行训练（每次15分钟，每日4次），同时监测患侧肢体肿胀情况（每日测量周径并记录）；三级（mRS5分，重度功能障碍）以“被动康复+基础护理”为主，重点落实吞咽障碍护理（采用洼田饮水试验评估，指导糊状食物喂食技巧）、呼吸道管理（每2小时拍背排痰，床头抬高30°）及深静脉血栓预防（使用间歇性气压治疗，每日2次，每次30分钟）。

3.推进多学科协作模式：建立“护士-康复治疗师-医师-心理治疗师”每日晨会交班制度，由责任护士汇报患者24小时康复进展（包括训练依从性、疼痛评分、睡眠质量），康复治疗师反馈功能指标变化（如步速、握力），医师调整治疗方案，心理治疗师评估患者情绪状态（使用PHQ-9抑郁量表）。每周四固定为多学科病例讨论会，针对病程超过2周但功能改善不明显的患者（Fugl-Meyer评分周增长＜2分），集体分析原因并优化护理策略（如增加镜像疗法、经颅磁刺激辅助）。

三、深化健康教育与延续护理，构建“院内-社区-家庭”闭环

1.分阶段健康教育体系：制定《脑卒中康复护理健康教育手册（2026版）》，按病程分为三期：急性期（入院1周内）重点讲解良肢位重要性、被动训练方法及并发症预警信号（如肢体突然肿胀、意识改变）；恢复期（入院2-4周）侧重主动训练技巧（如桥式运动、坐站转移）、饮食管理（低盐低脂高蛋白，每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg）及药物依从性（特别是抗血小板药物、他汀类药物的作用）；后遗症期（入院4周后）聚焦家庭康复环境改造（如安装扶手、防滑地砖）、辅助器具使用（如轮椅、助行器）及二级预防知识（血压控制目标＜140/90mmHg，血糖空腹4.4-7.0mmol/L）。教育形式采用“1+2”模式：1次责任护士一对一讲解，2次集体授课（每周二、五下午，使用图文结合PPT及康复训练视频）。

2.延续护理服务升级：建立“康复护理随访平台”，由高年资护士担任随访专员，出院患者按风险等级分类随访：低风险（mRS0-2分）每2周电话随访1次，重点询问训练进度及心理状态；中风险（mRS3-4分）每周电话随访+每月家庭访视1次，现场指导训练动作并检查家庭环境安全；高风险（mRS5分）每日电话随访+每周家庭访视2次，监测并发症（如压疮、肺部感染）并调整护理方案。同时，与社区卫生服务中心建立“信息共享机制”，患者出院时同步推送《康复护理交接单》（包含当前功能状态、训练重点、注意事项），社区护士每月反馈患者居家康复情况，科室每季度组织社区护理人员培训（内容包括吞咽障碍家庭护理、跌倒预防）。

四、强化护理质量控制，完善PDCA循环管理

1.制定质量控制指标体系：