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2026年XX医院糖尿病护理年度工作计划

2026年是XX医院深化“以患者为中心”服务理念的关键年，结合国家《“健康中国2030”规划纲要》中糖尿病防治要求及医院“十四五”发展规划，围绕“提升糖尿病患者规范管理率、降低并发症发生率、提高患者生活质量”核心目标，护理部联合内分泌科、营养科、社区健康服务中心等多部门，制定本年度糖尿病护理工作计划如下：

一、总体目标

通过优化护理服务流程、强化全程管理、深化多学科协作，实现以下具体指标：糖尿病患者规范管理率（血糖、血压、血脂综合达标）从2025年的68%提升至75%；糖尿病足筛查覆盖率达100%，高危足患者干预率≥90%；患者自我管理知识知晓率从72%提升至85%；护理服务满意度保持95%以上；住院患者低血糖发生率控制在0.3次/千日以下；社区联动覆盖周边5个街道，完成3000人次糖尿病高危人群筛查。

二、重点工作与具体措施

（一）构建“全周期、分阶段”患者教育体系

1.院内教育标准化：针对门诊、住院、出院三个阶段制定差异化教育方案。门诊患者就诊时由分诊护士发放《糖尿病自我管理手册（2026版）》，包含饮食计算表、运动处方模板、常用药物简表；候诊期间通过智能电视循环播放10分钟科普短片（内容涵盖“如何识别低血糖”“胰岛素注射技巧”“足部日常护理”）。住院患者入院24小时内由责任护士完成基线评估（包括文化程度、自我管理能力、家庭支持情况），制定个性化教育计划：

-确诊72小时内：重点讲解疾病基本知识（病因、分型、急性并发症识别）、基础监测（血糖仪使用、血糖记录方法）；

-治疗中期（第3-5天）：结合治疗方案开展饮食指导（使用食物模型演示“拳头法则”“交换份法”）、运动指导（根据患者心肺功能制定“1357”运动处方：饭后1小时运动，每次30分钟，每周5次，运动时心率不超过170-年龄）；

-出院前1天：进行“出院准备度评估”，重点培训药物调整（特别是胰岛素剂量增减场景）、复诊提醒（制作“复诊日历卡”标注下次检查时间及需携带资料）、紧急情况处理（发放“急救联系卡”，注明科室值班电话及社区签约护士联系方式）。

2.院外管理精准化：依托医院“糖友云管家”微信小程序，为出院患者建立电子健康档案，设置“每日任务”模块：

-术后/新诊断患者：前2周每日推送“血糖记录提醒”，护士每日17:00前查看数据，对空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2小时＞10.0mmol/L者，通过语音消息给予个性化指导（如“今日餐后血糖偏高，回顾饮食发现您午餐主食约2两，建议明日减少半两，增加100g绿叶蔬菜”）；

-稳定期患者：每月推送主题教育内容（1月“冬季足部保暖与检查”、3月“春季运动防低血糖”、6月“夏季饮食防腹泻”、9月“秋季复诊重点项目”），每季度开展1次线上直播答疑（邀请内分泌科医生、营养师、资深护士联合坐诊，提前收集患者问题，直播中重点解答）。

3.特殊人群专项教育：针对老年患者（＞65岁）、妊娠糖尿病患者、合并精神疾病患者制定专项方案。老年患者教育采用“重复+示范”模式，每次教育后由家属参与“小考核”（如复述胰岛素注射部位轮换方法）；妊娠糖尿病患者联合产科护士开展“孕期血糖管理工作坊”，每月2次，内容包括“孕期体重增长目标”“胎儿监测与血糖的关系”；合并精神疾病患者教育时联合心理科护士，通过“情绪-血糖日记”帮助患者识别情绪波动对血糖的影响，教授简单情绪调节技巧（如深呼吸训练）。

（二）强化护理质量控制，降低并发症风险

1.制定关键质量指标监测表：将“低血糖发生率”“糖尿病足筛查完成率”“胰岛素注射部位轮换规范率”“患者自我血糖监测依从性”作为核心指标，每月由护理质量控制小组（由内分泌科护士长、2名糖尿病专科护士、1名统计员组成）抽取50份病历及100条线上血糖记录进行分析。例如，对低血糖事件（血糖＜3.9mmol/L），需追溯至前3日饮食、运动、药物使用情况，形成“个案分析报告”，每季度在护理质量会上分享典型案例，修订预防措施（如针对夜间低血糖高发，增加“睡前加餐指导”纳入教育流程）。

2.优化糖尿病足分级管理：所有糖尿病患者首次就诊时完成“糖尿病足风险评估量表（Wagner分级）”，低危患者（0级）由责任护士每季度随访，指导每日足部检查（发放“足部检查镜”）；中危患者（1-2级）纳入“足病专科护理门诊”，每周1次由足病专科护士进行专业评估（包括皮肤温度、触觉、血管搏动），指导使用减压鞋垫；高危患者（3级及以上）立即转诊至骨科/血管外科，护理团队参与多学科会诊，制定“每日伤口处理计划”（如负压吸引、生长因子应用），并培训家属掌握基础换药技巧（通过视频录制“换药步骤分解教学”供家属反复观