深静脉穿刺置管术颈内、锁骨下、股静脉含解剖图谱课件.pptVIP

泸州医学院附属中医院ICU李晓斌;右心房连接的上下腔静脉

我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）

;适应证

治疗

a.外周静脉穿刺困难

b.长期输液治疗

c.大量、快速扩容通道

d.胃肠外营养治疗

e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）

f.血液透析、血浆置换术;监测

a危重病人抢救和大手术期行CVP监测

bSwan-Ganz导管监测

cPiCC监测

dPiCCO;广泛上腔静脉系统血栓形成

穿刺局部有感染

凝血功能障碍

不合作，燥动不安的病人

;谈话签字

患者的血小板计数、凝血功能、感染指标

选择合适的穿刺点

体位

锁骨下静脉穿刺需要垫肩

颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位

股静脉需要平卧

;并发症;中心静脉穿刺套装（我院用arrow）

治疗包（消毒、铺巾）

无菌手套、口罩、帽子、手术衣

络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水

5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料;颈内静脉穿刺置管术;起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖

上段位于SCM内侧，颈内动脉后方

中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧

下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间

隙内，颈总动脉前外方

在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉

;右侧颈内静脉优于左侧

a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线

b.右侧胸膜顶低于左侧

c.右侧无胸导管

;穿刺法

;定位

胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点

约在环状软骨水平，颈动脉外侧

针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头;体位

去枕平卧，头转向对侧

肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°

;

消毒、铺巾

局麻定位

a.2%利多卡因2ml

b.试穿，探明位置、方位和深度;穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压

b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，

压力不高

c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不

能用力外拔

d.外套管，捻转前进，扩管有度

e.沿导丝置导管

;封管

回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入

固定

缝线，敷贴

;a.进针深度:一般1.5~3cm，肥??者2~4cm

b.注意病人体位和局部解剖标志

c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，

被推扁后贯穿

d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁

e.导丝的刻度、弯头;避免空气进入

a.体位不合适，CVP低，深吸气

b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾

;

置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm

b.过深，心律失常、影响监测结果

胸像确认管的位置

主动脉弓水平

;常见于颈动脉及锁骨下动脉

原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清

表现：血色鲜红，喷出或快速流出

处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎;大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%

表现：

a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合

b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊

处理：

胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗

;

;处理

a.左侧头低位，通过导管抽吸空气

b.经皮行右室穿刺抽气

c.急诊行体外循环;明确的导管相关性血行性感染:

导管培养阳性(半定量或定量)

拔除导管前外周血培养阳性

两者为相同微生物

可能的导管相关性血行性感染:菌血症+

插管部位脓性分泌物

导管接头培养阳性

导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时

;非菌血症导管相关性感染

导管培养阳性,且为感染来源

没有发生菌血症

为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)

导管局部感染

导管培养(半定量或定量)

(不)伴局部症状(红,痛)

没有全身炎症反应

;LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004M