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2025年疾控慢病科人员工作总结

2025年，在单位领导班子的统筹指导下，慢病科全体成员紧扣“预防为主、防治结合”核心目标，围绕高血压、糖尿病、心脑血管疾病、癌症等重点慢性病防控任务，以“精准筛查-规范管理-综合干预-能力提升”为主线，系统推进各项工作落实。全年累计开展重点人群筛查12.3万人次，完成高血压患者规范管理1.8万例、糖尿病患者规范管理1.2万例，重点慢性病早诊率较上年提升4.7个百分点，居民健康素养水平达32.6%，超额完成年度工作指标。现将具体工作情况总结如下：

一、聚焦高危人群，织密筛查预警网络

以“早发现、早干预”为突破口，联合社区卫生服务中心、乡镇卫生院构建“三级筛查网络”，重点覆盖35岁以上人群、肥胖人群、有家族病史人群及长期吸烟者等高危群体。一是优化筛查方案。结合区域慢性病流行病学特征，制定“1+X”筛查套餐（“1”为血压、血糖、BMI等基础指标，“X”为根据年龄、性别、生活习惯定制的癌症早筛项目），全年开展肺癌低剂量CT筛查1200例、结直肠癌粪便隐血试验3500例、胃癌血清学初筛2800例，检出肺结节高风险人群152例、结直肠息肉患者89例、胃癌前病变患者43例，均及时转诊至上级医院进一步诊疗。二是创新筛查模式。针对老年群体行动不便、上班族时间紧张等问题，推行“固定点+流动车+上门服务”多元筛查。在社区卫生服务中心设置固定筛查点56个，调配2辆移动筛查车深入城乡结合部、偏远村屯开展巡回筛查，为80岁以上独居老人、残疾人等特殊群体提供“一对一”上门筛查服务，累计服务3200人次，筛查覆盖率较上年提升12%。三是强化筛查结果追踪。建立“筛查-反馈-转诊-随访”闭环管理机制，通过微信小程序、电话、入户等方式，72小时内将筛查结果反馈至受检者及家庭医生，对检出异常者标注风险等级，纳入重点管理清单。全年追踪异常结果人群4200人，转诊率达98.6%，失访率控制在1.2%以内。

二、深化健康管理，提升患者控病质效

以规范管理为核心，以“达标率”为关键指标，推动慢性病管理从“数量覆盖”向“质量提升”转变。一是完善分级分类管理。根据患者血压、血糖控制情况、并发症风险等，将管理对象分为“稳定期”“波动期”“高危期”三级，分别制定随访计划。对“稳定期”患者每季度随访1次，以健康行为指导为主；“波动期”患者每月随访1次，重点监测指标变化并调整用药；“高危期”患者每周随访1次，联合专科医生制定个性化干预方案。全年调整分级管理策略4300人次，高血压患者血压达标率从68.2%提升至73.5%，糖尿病患者血糖达标率从59.8%提升至65.1%。二是强化医防融合机制。与市人民医院、中医院建立“专科医生-公卫医生-家庭医生”三方联动机制，每月组织专家团队到社区开展病例讨论，全年会诊疑难病例216例，制定个性化管理方案187份。在社区卫生服务中心设立“慢病联合门诊”，由专科医生坐诊、公卫医生协助、家庭医生跟进，实现“诊断-治疗-管理”一站式服务，累计服务患者5800人次，患者治疗依从性提升23%。三是推进数字化管理平台应用。升级“慢病管理云平台”，接入电子健康档案、家庭医生签约系统、医院诊疗系统数据，实现患者指标自动抓取、风险自动评估、提醒自动推送。平台全年发送用药提醒2.3万条、复诊提醒1.8万条、健康知识推送4.5万条，家庭医生通过平台完成随访1.2万次，管理效率提升40%。

三、创新宣教模式，培育健康生活方式

以“健康素养提升”为目标，构建“线上+线下”“专业+通俗”的立体化宣传网络，推动健康理念从“知”到“行”转化。一是打造品牌化宣教项目。持续推进“健康食堂”“健康步道”“健康小屋”建设，全年新增健康食堂12家、健康步道8条、健康小屋20个，覆盖15个社区、8个乡镇。在健康小屋配备血压计、血糖仪、BMI测量仪等设备，安排公卫医生每周固定时段开展“15分钟健康课堂”，讲解饮食搭配、运动处方等实用知识，全年开展活动320场，参与居民6500人次。二是开发个性化宣教产品。针对不同人群需求，制作“高血压患者的一日三餐”“糖尿病运动指南”“戒烟小贴士”等系列科普短视频23部，通过微信公众号、短视频平台发布，总播放量达180万次；编印《慢性病防治手册》《家庭健康自查表》等宣传资料5万份，结合入户随访、义诊活动发放，覆盖率达90%以上。三是开展互动式宣教活动。联合学校、企业、机关单位开展“健康家庭”“健康企业”“健康校园”创建活动，组织“三减三健”（减油、减盐、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）主题竞赛、健康知识问答、亲子健康运动会等活动86场，参与人数1.2万人次。通过“家庭健康积分”制度，将健康行为（如每日步数达标、定期体检等）转化为积分，可兑换健康礼品或优先预约专家号，激发居民参与积极性，全年累计发放积分12万