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2025年疾控慢病科人员工作总结和年工作要点

2025年，在单位整体工作部署下，慢病科围绕“防筛管治康”全链条管理目标，聚焦高血压、糖尿病、心脑血管疾病及癌症等重点慢病防控，通过强化基层能力、深化健康促进、优化数据管理、创新干预模式，推动各项工作取得阶段性成效。全年累计开展重点人群筛查15.2万人次，规范管理高血压患者8.7万例、糖尿病患者3.4万例，高血压、糖尿病患者规范管理率分别达72%、68%，较2024年提升5个、4个百分点；心脑血管事件报告发病率同比下降3.2%，癌症早诊率提升至48%。现将具体工作情况总结如下：

一、主要工作完成情况

（一）以筛查干预为切入点，筑牢早发现早干预防线

1.精准实施高危人群筛查。结合国家基本公共卫生服务项目，联合社区卫生服务中心、乡镇卫生院，针对35岁以上人群开展“三高”（高血压、高血糖、高血脂）及肺结节、结直肠息肉等重点慢病高危筛查。全年在12个街道、8个乡镇设置固定筛查点45个，流动筛查车覆盖32个村（社区），累计筛查15.2万人次，其中检出高血压高危人群2.1万例、糖尿病高危人群1.2万例、肺结节高风险人群0.3万例。针对筛查结果异常者，建立“筛查-转诊-干预”闭环管理机制，联动二级以上医院开通绿色转诊通道，全年转诊确诊高血压患者1820例、2型糖尿病患者980例、肺结节手术干预患者120例，早期干预率达91%。

2.深化“三高共管”试点工作。在6个社区卫生服务中心开展“三高”综合管理试点，整合家庭医生团队、专科医师、健康管理师资源，为患者提供“一人一策”干预方案。试点区域内，为2300名“三高”共病患者建立电子健康档案，制定包含饮食指导、运动处方、用药调整的个性化管理计划。通过每季度随访、动态监测指标，试点区域患者血压、血糖、血脂综合控制达标率较非试点区域提升15个百分点，心脑血管事件发生率下降8%。

（二）以健康促进为抓手，提升居民主动防控意识

1.构建多层次健康科普网络。联合教育、文旅、工会等部门，开展“健康细胞”创建活动，全年创建健康社区15个、健康单位20家、健康学校8所。针对不同人群需求，开发“慢病防控”系列科普产品：面向老年人，制作《高血压用药误区》《糖尿病饮食指南》等方言版短视频12期，通过社区微信群、农村大喇叭播放，覆盖30万人次；面向职场人群，联合企业开展“10分钟工间操”“办公室健康小课堂”活动，累计举办120场，参与职工1.8万人次；面向儿童青少年，联合学校开展“健康体重管理”“减盐减糖”主题班会，覆盖学生2.5万名，家长参与率达85%。

2.强化重点场所健康支持。在社区卫生服务中心、村卫生室、商场、公园等公共场所设置健康自测点120个，配备血压计、血糖仪、身高体重测量仪等设备，全年累计提供自测服务28万人次。推动“健康小屋”提质升级，在原有健康监测功能基础上，新增AI健康评估、个性化健康建议推送功能，10个试点健康小屋累计服务4.2万人次，居民健康知识知晓率从试点前的62%提升至78%。

（三）以基层能力为支撑，夯实慢病管理网底

1.开展分层分类培训。针对社区医生、乡村医生、护士等不同岗位，制定“理论+实操”培训方案。全年举办基层慢病管理骨干培训班6期，覆盖240名业务骨干，重点培训《国家基层高血压防治管理指南（2023年版）》《糖尿病分级诊疗技术方案》等内容；开展“一对一”跟岗实训，组织80名乡村医生到县级医院慢病科、社区卫生服务中心跟岗学习1个月，重点提升病史采集、用药调整、并发症识别等能力。通过培训，基层医务人员对规范管理流程的掌握率从82%提升至95%，对最新诊疗指南的应用率提升至88%。

2.完善技术指导机制。建立“县级专家-基层骨干-家庭医生”三级指导体系，组建由15名县级医院专科医师、10名疾控中心慢病专家组成的技术指导组，每月到基层开展现场指导，全年累计下基层指导120次，解决具体问题如“老年患者多重用药管理”“糖尿病足早期识别”等35项。通过远程会诊平台，为基层提供疑难病例讨论、用药方案调整等服务260次，基层首诊准确率提升10%。

（四）以数据管理为驱动，优化防控决策支撑

1.推进慢病信息系统整合。依托区域健康信息平台，打通基本公共卫生服务系统、医院电子病历系统、体检机构数据接口，实现高血压、糖尿病患者诊疗、随访、体检数据实时共享。全年累计汇聚有效数据420万条，其中新增患者数据3.1万条，动态更新患者管理状态数据120万条。通过数据清洗和分析，精准识别出管理薄弱区域（如某乡镇高血压规范管理率仅60%）、高风险人群（如65岁以上合并三种慢病的老年群体），为制定针对性干预措施提供依据。

2.强化监测评估与预警。建立慢病防控核心指标监测数据库，每月生成《慢病管理动态监测报