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危急值报告登记本

一、危急值与登记本的核心定义

危急值，通常指某项或某类检验、检查结果出现异常，提示患者可能正处于生命垂危或病情急剧恶化的边缘状态，临床医护人员需立即采取紧急、有效的干预措施，否则可能延误最佳救治时机，导致严重后果甚至危及生命。

危急值报告登记本，则是专门用于记录危急值从发现、报告、接收、确认到临床处置及结果追踪等全过程信息的规范性文书。它不仅是信息传递的“备忘录”，更是医疗行为规范性、及时性的“证据链”，是医疗质量管理体系中不可或缺的组成部分。

二、登记本的核心要素与规范内容

一份设计科学、内容完整的危急值报告登记本，应至少包含以下核心登记项目。这些项目的设置旨在确保信息的可追溯性、责任的明确性以及流程的闭环管理。

1.基本信息区：

*日期与时间：精确记录危急值发现的年、月、日、时、分。这是追溯时效性的关键。

*患者信息：包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号/门诊号。确保唯一识别患者。

*主要诊断（若有）：有助于接收方快速了解患者基础情况。

2.危急值信息区：

*检查/检验项目名称：清晰注明是何种检查或检验项目出现危急值。

*危急值结果：准确记录异常数值或定性结果。

*参考范围（正常范围）：便于对比，直观显示异常程度。

*标本类型（如适用）：如血液、尿液、脑脊液等。

*标本采集时间与接收时间（如适用）：对于检验项目，此信息有助于判断标本质量及结果时效性。

*报告科室/部门：指发现并报告危急值的科室，通常为检验科、放射科、超声科、心电图室等医技科室。

*报告人：填写报告者姓名或工号，明确报告责任主体。

3.报告与接收区：

*接收科室：指患者所在的临床科室或需要接收危急值报告的科室。

*接收人：填写接收报告的临床医护人员姓名或工号。若为口头报告，需记录接听电话者。

*报告方式：注明是电话报告、系统推送确认、书面送达等。

*接收时间：精确记录临床科室接收并确认危急值报告的时、分。这是衡量报告及时性的重要指标。

*复述确认：记录接收方是否复述危急值结果及关键信息，以确保信息传递无误。可设计为“是/否”选项或简要记录复述内容。

4.临床处置与追踪区：

*通知医生：记录接收报告的护士或其他人员将危急值通知主管医生/值班医生的时间及被通知医生姓名。

*医生确认时间：记录主管医生/值班医生获知并确认危急值的时间。

*临床处置措施：简要记录针对该危急值所采取的主要医疗干预措施，如“立即复查”、“心电监护”、“吸氧”、“药物应用”、“联系会诊”、“准备手术”等。

*处置后结果/随访：记录干预措施实施后的效果，如复查结果、患者生命体征变化、病情转归等。

*最终处理情况/备注：用于记录其他需要说明的特殊情况，或对整个事件的简要总结。

5.签名区：

*报告人签名：报告科室人员确认并签名。

*接收人签名：临床科室接收人员确认并签名。

*处置医生签名：执行处置措施的医生签名，以示负责。

三、登记本的管理与使用要求

为确保危急值报告登记本的有效性，医疗机构应建立相应的管理制度和使用规范：

1.及时性：一旦发现危急值，应立即报告，并在报告完成后尽快（通常要求在规定时间内，如几分钟内）完成登记，避免遗漏或记忆偏差。

2.准确性：所有登记信息必须真实、准确、完整，特别是数值、时间、姓名等关键信息，杜绝错记、漏记。书写应清晰可辨。

3.规范性：严格按照登记本预设项目逐项填写，避免使用模糊不清或易产生歧义的词语。对于未发生或不适用的项目，可注明“无”或划斜线。

4.完整性：确保整个流程链条的信息完整，从发现到处置及结果追踪，形成闭环。

5.保密性：登记本涉及患者隐私和医疗信息，应妥善保管，防止信息泄露。使用后应放置在指定安全位置，非授权人员不得翻阅。

6.连续性与可追溯性：登记本应按时间顺序连续记录，页码清晰，不得随意撕毁、涂改。如需修改，应采用规范的修改方式（如划双线并签名）。

7.定期回顾与分析：科室及医院质量管理部门应定期（如每月、每季度）对登记本记录内容进行回顾、汇总与分析，统计危急值报告的及时率、处置率、闭环率，分析常见危急值项目、高发科室、延误原因等，为优化流程、培训教育提供数据支持。

8.保存期限：按照医疗文书管理相关规定执行，通常与患者病历保存期限一致或符合医疗机构具体规定。

四、登记本的意义与价值

危急值报告登记本绝非简单的“流水账”，其价值体现在多个层面：

*保障患者安全：促进危急值信息的快速、准确传递，确保临床及时干预，为挽救患者生命争取宝贵时间。

*规范医疗行为