超说明书用药患者家属知情同意书.docx

超说明书用药患者家属知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________入院诊断：________（以下简称“患者”）

患者因________（简要描述病情，如“反复咳嗽咳痰伴气促10年，加重伴发热3天”“发现肺部占位1月，病理提示肺腺癌IV期”等）于________年________月________日收入________科（科室名称）治疗。经治医师团队已对患者进行全面评估，包括病史采集、体格检查、实验室检验（如血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等）及影像学检查（如胸部CT、超声、磁共振等），目前诊断为___