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丙级医疗文书书写规范指南

医疗文书是临床医疗工作的客观记录，是医疗质量与安全的重要载体，也是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研教学的重要依据。丙级医疗文书作为医疗文书体系中基础且常见的组成部分，其书写质量直接反映了医疗机构的基础医疗水平和医务人员的基本素养。为进一步规范丙级医疗文书的书写行为，确保其真实性、准确性、完整性、及时性与规范性，特制定本指南。

一、基本要求

丙级医疗文书的书写，首先应遵循医疗文书书写的通用原则，并在此基础上突出其基础性和规范性。

（一）真实性与准确性

医疗文书必须客观记录患者的病情、诊疗经过及各项检查结果，做到实事求是，杜绝虚构、篡改或隐瞒。各项数据、时间、地点、人物、事件必须准确无误，避免使用“大概”、“可能”、“估计”等模糊性词语。诊断、用药、操作等医疗行为的记录应与实际执行情况完全一致。

（二）完整性与系统性

文书内容应全面反映患者从入院到目前（或特定时段）的医疗全过程。从患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查，到诊断、诊断依据、鉴别诊断（必要时）、诊疗计划、医嘱执行情况、病情变化记录、各项知情同意等，均应按规范要求逐项记录，避免遗漏关键信息。记录应条理清晰，层次分明，体现疾病发生、发展、诊疗的内在逻辑。

（三）及时性与规范性

医疗文书应在规定时间内完成书写。抢救记录、手术记录等时效性强的文书，必须在规定时限内完成。日常病程记录应根据病情变化及时书写。书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰、工整，易于辨认。应使用规范的医学术语、通用的外文缩写及中文书写，避免使用非规范简称或自行杜撰的词语。标点符号使用正确。

（四）严肃性与保密性

医疗文书是具有法律效力的医疗文件，书写时应持严肃认真的态度。修改文书应规范，需注明修改日期、修改人签名，并保持原记录清晰可辨。严禁随意撕毁、涂改、伪造、隐匿医疗文书。同时，应严格遵守患者隐私保护制度，不得随意泄露医疗文书中涉及的患者个人信息和病情资料。

二、丙级医疗文书的核心要素

丙级医疗文书种类多样，如门诊病历、急诊留观病历、住院病历（入院记录、病程记录等基础部分）、各种检查申请单与报告单、处方等。尽管种类不同，但其核心要素和书写规范有共通之处。

（一）患者基本信息

准确填写患者姓名、性别、年龄（具体到岁，婴幼儿可写月龄或日龄）、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系电话、入院日期（或就诊日期）、记录日期等。这些信息是识别患者身份、建立医疗档案的基础，务必准确无误。

（二）主诉

是患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间。应简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。例如：“发热伴咳嗽三天”、“腹痛腹胀一天”。避免使用诊断性语言，如“糖尿病复诊”，而应写为“发现血糖升高X年，为求进一步诊治入院”。

（三）现病史

是围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变过程及诊疗经过。应包括：起病时间、缓急、可能的诱因；主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素；伴随症状的特点及与主要症状的关系；发病以来的一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等；以及重要的诊治经过，包括在外院就诊的时间、做过的主要检查结果、诊断意见、所用药物名称、剂量、用法及疗效等。书写时应按时间顺序，条理清晰，避免流水账式记录，重点突出与诊断相关的阳性症状和有鉴别意义的阴性症状。

（四）既往史、个人史、婚育史、家族史

1.既往史：记录患者过去的健康状况和疾病史。包括一般健康状况、曾患疾病（按时间顺序记录，注明诊断时间、主要治疗及转归）、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物、食物及其它物品过敏情况，过敏表现）等。对与本次疾病相关的既往史应详细询问并记录。

2.个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好及量）、职业及工作环境、有无冶游史、毒品接触史等。女性患者必要时需询问月经史。

3.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。生育史包括胎次、产次、子女健康状况等。

4.家族史：父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史及重要疾病史。

（五）体格检查

应按照系统顺序进行记录，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记录身高、体重）。一般状况（发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等）。皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾、肾等）、肛门直肠外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统（生理反射、病理反射等）。记录应准确描述阳性体征，并记录有鉴别意义的阴性体征。

（六）辅助检查

记录患者本次就诊或入院前所作的与本病相关的各项检查结果。应注明检查日期、检查机构名称、检查项目及结果。对于重要的阳性结果或有意义的阴性结果应重点摘录。

（七）初步诊断与诊断