充填术知情同意书.docx

充填术知情同意书

尊敬的患者及家属：

为了让您充分了解即将进行的牙齿充填治疗（以下简称“充填术”）的相关信息，保障您的知情权利与治疗安全，我们将通过以下内容向您详细说明病情、治疗方案、潜在风险及注意事项。请您仔细阅读并理解后，再决定是否签署本同意书。

一、患者基本情况与病情评估

经口腔专科检查，您目前的口腔状况为：

1.主诉与现病史：您因“______”（如“右下后牙进食嵌塞痛1周”“左上切牙龋洞半年”等）就诊。根据您的描述，疼痛/不适的性质为______（如“冷热刺激痛，无自发痛”“食物嵌入时短暂锐痛”），持续时间______，是否伴随其他症状（如“牙龈红肿”“咬合痛”）