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冠心病病历报告书写范文

患者XXX，男性，58岁，已婚，退休教师，于2023年10月15日14时30分由急诊平车推入病房。患者本人及家属陈述病史，神志清楚，问答切题，可靠程度：可靠。

主诉：反复胸骨后闷痛3年，加重伴左肩背放射痛2小时。

现病史：患者3年前无明显诱因出现胸骨后闷痛感，范围约手掌大小，无压榨感，持续约3-5分钟，休息后可自行缓解，未予重视。此后症状间断发作，平均每月1-2次，多在快走、爬楼梯等活动后出现，偶伴咽部紧缩感，无恶心、呕吐，无呼吸困难及意识障碍，曾于外院就诊，查心电图提示“窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.05mV”，诊断为“心绞痛”，予“单硝酸异山梨酯片20mgbid、阿司匹林肠溶片100mgqd”口服，症状发作频率减少至每月1次左右，未规律监测心电图及血脂。2小时前患者晨起后排便时突感胸骨后剧烈压榨样疼痛，范围扩大至整个前胸部，伴左肩背部放射痛，程度较前显著加重（NRS评分8分），伴冷汗、恶心及濒死感，无呕吐、黑朦，含服硝酸甘油2片（间隔5分钟）后症状未缓解，持续约30分钟仍无减轻，家属急呼120送诊。急诊查心电图（10:15）示：窦性心律，V2-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常25U/L），急诊以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入CCU。自发病以来，患者精神紧张，未进食，未排便（本次发病前已排便1次，黄色软便），排尿正常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压，近3月未测血压。2型糖尿病病史5年，饮食控制为主，未规律监测血糖，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史：生于本地，久居原籍，退休前为中学教师，无疫区居住史。吸烟30年，20支/日，未戒；偶饮白酒，约100ml/次，每周1-2次。否认毒物、放射性物质接触史。日常饮食偏咸，喜食腌制食品，蔬菜摄入较少。作息不规律，夜间入睡时间多在23:00后，睡眠质量一般，易醒。

家族史：父亲65岁因“心肌梗死”去世，母亲72岁患“2型糖尿病”，育有1子，体健，否认其他家族遗传性疾病史。

体格检查：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（右上肢），SpO?96%（未吸氧）。发育正常，营养中等，急性病容，平卧位，神志清楚，精神紧张，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及细湿啰音（左侧明显），未闻及干啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心界叩诊不大，心率96次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称可及，神经系统检查（-）。

辅助检查：

1.急诊心电图（2023-10-1510:15）：窦性心律，心率92次/分，V2-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，I、aVL导联ST段压低0.1mV，T波高尖。

2.心肌损伤标志物（2023-10-1511:00）：cTnI0.8ng/mL（0-0.04），CK-MB28U/L（0-25），肌红蛋白210ng/mL（0-105）。

3.血常规（2023-10-1511:30）：WBC11.2×10?/L（4-10），NEUT%82%（40-75），Hb145g/L（130-175），PLT235×10?/L（125-350）。

4.凝血功能（2023-10-1511:40）：PT12.5s（9.4-12.5），INR1.02（0.8-1.2），APTT32.0s（25-36），D-二聚体0.3mg/L（0-0.5）。

5.生化检查（2023-10-1512:00）：空腹血糖8.9mmol/L（3.9-6.1），糖化血红蛋白7.2%（4-6），总胆固醇6.8mmol/L（5.2），甘油三酯2.5mmol/L（1.7），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.5mmol/L（3.4），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L（1.04），肝肾功能未见异常（ALT25U/L，AST30U/L，Scr85μmo