医院慢性病管理中心建设方案.pdfVIP

医院慢性病管理中心建设方案

为全面提升县域主要慢性病诊疗与管理能力，提高县域主要

慢性病的知晓率、治疗率和控制率，降低人群慢性病危险因素流

行率、主要慢性病及其并发症发生率和过早死亡率，现成立人民

医院慢病管理中心，依托县域医共体平台，由县医院牵头，组织

协调区域医疗卫生资源，协同乡、村各级医疗卫生机构联动开展

高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾

脏病等主要慢性病管理的组织协调与实施，通过体系协同、资源

整合、模式创新，不断完善县域慢病协同管理体系，逐步实现县

域一体化的全生命周期慢病管理。现将相关内容通知如下，请

各科室认真组织学习并严格执行并给予配合。

一、成立慢病管理中心工作组

（一）慢病管理中心工作组人员工作职责：

1.加强领导，明确责任。在开展慢性病管理的过程中，领导

要起推进的积极作用，整合区域慢病管理资源，形成县、乡、村

联动，覆盖“防、筛、诊、治、管”全流程的县域慢病协同管理

体系，提高县域各级医疗卫生服务机构的慢性病综合管理能力，

切实解决慢性病管理工作中的问题和困难，落实政策保障、人员

配备、资金投入、监督奖励等措施。

2.履行部门职责，落实综合措施。以县乡协同、急慢协同、

医防协同为路径，加强组织协调沟通，建立慢性病防治工作制度，

健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢

性病管理重大问题，从而落实各项管理措施。

3.全面开展慢病管理中心创建工作。制定慢病管理中心工作

职责，建章立制；逐步建立慢病协同管理体系，明确县医院慢病

管理中心及分中心、县医院主要慢性病临床专科、乡镇卫生院、

村卫生室的主要慢病协同管理职责。对慢病管理中心及分中心各

项工作开展进行督导检查，积极做出整改反馈、指导指正。

4.对慢病管理中心提交的各项制度、流程、工作计划等进行

审议。

5.定期组织召开专题会议，对慢病管理工作开展情况进行分

析与促进，并给出指导性建议和意见。

二、慢病管理中心管理人员

1.全面负责慢病管理中心的日常行政管理，直接对接慢病管

理中心委员会负责。

2.与乡镇卫生院联系并取得全方位、多层次深化性合作，联

合推动慢病管理。

3.协调县医院内各临床专科、相关职能部门和辅助科室，为

域内慢病协同管理工作提供支持，联合开展慢病管理工作。

4.慢病管理相关制度、计划、流程的制定，监督并督促对主

要慢性病进行规范管理，逐步实现县、乡一体化。

5.负责联合例会的组织工作，对会议的各项问题进行调并提

出可行的解决方案。

6.负责慢病管理中心的就诊及院前急救工作，协调120急诊

急救。

（一）慢病管理中心工作职责：

1.全面主持慢病管理中心工作，直接对接慢病管理中心的委

员会负责。

2.制定并组织实施慢病管理中心工作制度、流程、转诊路径、

联络机制和绩效考核。

3.制定培训计划、负责联系、组织协调各科室开展相关工作。

4.负责统筹协调医共体乡镇卫生院慢病技术支持和制度、流

程等制定。

5.统筹协调安装、部署域内慢病管理信息化系统、培训系统

应用，推动域内慢病管理数据共享。

6.对项目推进情况做好监察、考核、质量控制，及时完成项

目的各项工作任务。

（二）医疗业务主任工作职责：

1.全面负责慢病管理中心技术方面工作，直接对接慢病管

理中心委员会负责。

2.配合慢病管理中心制定适用于县域的慢病管理计划，确

定县、乡、村工作职责、相关管理制度、慢病管理的“防、筛、

诊、治、管”流程及生活方式干预策略、健康教育及健康促进、

慢病管理能力提升等，履行专科工作职责，执行并监督慢病协

调管理工作。

3.负责技术队伍建设和管理。

4.负责上转高危人群的首诊，县医院就诊患者的诊断、治疗、

生活方式干预和非稳定期间患者的随访与复诊，高危人群和稳定

患者的下转。

5.支持制定并组织实施慢病管理中心的工作流程、目标和

计划。

6.定期参加联合例会和质控会，监管与评估慢病管理的效

果，提升慢病管理的质量。

7.对本科室慢病管理人员实施绩效考核评估。

（三）数据管理主任工作职责：

1.规划医院慢病信息系统建设，建立慢病管理数据库。

2.负责慢病系统和HIS等相关