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超声引导下胆囊穿刺置管引流知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经您的主管医师综合评估，目前您因（简要描述病情，如“急性重症胆囊炎、胆囊结石伴化脓性感染”“胆囊壁增厚伴周围渗出，胆汁淤积明显，保守治疗后症状无缓解”等）需行超声引导下胆囊穿刺置管引流术（PercutaneousTranshepaticGallbladderDrainage，PTGD）。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明本操作的相关信息，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。