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车祸的骨科的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，35岁，因“车祸致全身多处疼痛、活动受限2小时”入院。患者于2小时前驾驶摩托车与汽车相撞，当即感头部、胸部、右下肢剧烈疼痛，伴右下肢畸形、活动障碍，无昏迷、呕吐、呼吸困难等症状。由急救车送入我院急诊科，行头颅CT、胸部CT、右下肢X线检查，提示“右侧胫腓骨开放性粉碎性骨折、右侧肋骨多发骨折、肺挫伤”，遂以“多发创伤”收入骨科病房。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神紧张，痛苦面容，被动体位。专科检查：右侧小腿肿胀明显，可见约5cm皮肤裂口，骨折断端外露，出血活跃；右下肢呈短缩、外旋畸形；右侧胸廓挤压征阳性，呼吸音减弱。实验室检查：血红蛋白110g/L，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，其余指标基本正常。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患者主诉右下肢疼痛剧烈，VAS评分8分（0-10分制），疼痛性质为锐痛，活动时加重，休息时稍缓解。

营养评估：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，营养状况良好。但因创伤应激，可能存在高代谢状态，需关注营养摄入。

活动能力评估：患者因右下肢骨折，完全无法站立、行走，日常生活活动能力（ADL）评分20分（Barthel指数），属于重度依赖。

皮肤评估：右侧小腿皮肤裂口处有活动性出血，周围皮肤张力高，颜色青紫；其余部位皮肤完整，无压疮迹象。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要经济支柱，车祸后担心治疗费用、肢体功能恢复及工作影响，表现出明显焦虑、恐惧情绪。家属对患者病情十分担忧，积极配合治疗，但对护理知识了解不足。

三、护理诊断

疼痛：与骨折断端刺激、软组织损伤有关。

有感染的危险：与开放性骨折、皮肤破损有关。

躯体活动障碍：与骨折、疼痛限制活动有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗费用有关。

知识缺乏：与缺乏骨折康复及护理知识有关。

四、护理计划与实施

（一）疼痛护理

体位护理：抬高右下肢20-30°，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。保持患肢中立位，避免骨折断端移位加重疼痛。

药物镇痛：遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，每4小时一次，或根据患者疼痛评分调整剂量。用药后密切观察患者呼吸、血压变化，防止药物不良反应。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力；使用冷敷（受伤72小时内）减轻局部肿胀和疼痛，每次15-20分钟，每日3-4次。

疼痛监测：每2小时评估一次疼痛程度，记录VAS评分及镇痛效果，及时调整护理措施。

（二）感染预防护理

伤口护理：立即用无菌生理盐水冲洗伤口，清除异物和坏死组织，用碘伏消毒后覆盖无菌纱布，并用绷带加压包扎止血。每8小时更换一次敷料，观察伤口渗血、渗液情况及有无红肿、异味。

抗生素应用：遵医嘱给予头孢曲松钠2g静脉滴注，每日一次，预防感染。严格按照医嘱时间给药，确保药物浓度维持在有效水平。

体温监测：每4小时测量一次体温，观察有无发热症状。若体温超过38.5℃，及时报告医生，并协助进行血培养、伤口分泌物培养等检查。

环境管理：保持病房清洁、安静，空气流通，每日紫外线消毒2次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。

（三）躯体活动障碍护理

制动与固定：使用夹板临时固定右下肢，防止骨折断端移位。待病情稳定后，协助医生进行手术治疗，术后采用石膏或支具固定患肢。

关节活动度训练：在医生指导下，术后第2天开始进行右踝关节、膝关节的被动活动，每日2次，每次15分钟，防止关节僵硬。

肌力训练：指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每日3-4次，每次10-15分钟，增强肌肉力量，预防肌肉萎缩。

日常生活护理：协助患者完成进食、洗漱、翻身、排便等日常生活活动，使用辅助器具（如轮椅、助行器）时给予指导，确保患者安全。

（四）心理护理

沟通与支持：护士每日与患者沟通，倾听其诉求，给予心理安慰和支持。向患者及家属详细解释病情、治疗方案和护理措施，增强其信心。

放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松训练，每日1-2次，每次20分钟，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。向家属讲解护理知识和康复训练方法，让家属参与到护理过程中，共同促进患者康复。

（五）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解骨折的愈合过程、治疗方法和注意事项，使其了解疾病的发展和转归。

康复训练指导：详细介绍关节活动度训练、肌力训练的方法、频率和注意事项，强调早期康复的重要性。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。

出院指导：告知患者出院后的注意事项，如定期复查、继续康复训练、避免剧烈运动等。发放康