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基础拆模、回填单元工程申请卡
工程名称
致项目监理部：
由施工的号基础腿，现已完成浇筑工序，基础养护满足规范要求，请检查准予拆模、回填。
监理审查项目：
基础混凝土养护达到拆模强度；
基础拆模后基面各部位清扫彻底；
基础各尺寸符合图纸要求；
基础无涨模、凹陷、狗洞、蜂窝麻面，表面平整、光滑无缺陷；
混凝土强度达到回填要求，基础各部位已做好回填保护；
基础回填、夯实符合规程、规范及设计要求；
回填结束后，基础防沉层符合要求，且平整；
基础棱角及表面无破损，成品保护符合国网标准化要求。
承包商（章）：
项目经理（签字）：
质检员（签字）：
年月日
项目监理部（章）：
旁站监理（签字）
注：施工单位提出基础拆模、回填申请，现场监理按照表中所列内容严格审查，对于不符合的项目打“×”，符合的项目打“√”，其中有“一项”不符则不允许进行继续施工，要求施工方进行整改，合格后方可施工。
本表一式二份，由施工单位填报，监理部、施工单位各存一份。
基础拆模、回填单元工程申请卡
工程名称
致项目监理部：
由施工的号基础腿，现已完成浇筑工序，基础养护满足规范要求，请检查准予拆模、回填。
监理审查项目：
基础混凝土养护达到拆模强度；
基础拆模后基面各部位清扫彻底；
基础各尺寸符合图纸要求；
基础无涨模、凹陷、狗洞、蜂窝麻面，表面平整、光滑无缺陷；
混凝土强度达到回填要求，基础各部位已做好回填保护；
基础回填、夯实符合规程、规范及设计要求；
回填结束后，基础防沉层符合要求，且平整；
基础棱角及表面无破损，成品保护符合国网标准化要求。
承包商（章）：
项目经理（签字）：
质检员（签字）：
年月日
项目监理部（章）：
旁站监理（签字）
注：施工单位提出基础拆模、回填申请，现场监理按照表中所列内容严格审查，对于不符合的项目打“×”，符合的项目打“√”，其中有“一项”不符则不允许进行继续施工，要求施工方进行整改，合格后方可施工。
本表一式二份，由施工单位填报，监理部、施工单位各存一份。
基础开挖基坑验槽签证记录表
工程名称：
施工标段
基础号
#
基础型号
A:
施工基面
A：
B:
B：
C:
C：
D:
D：
序号
检查内容
标准
检查结果
允许误差（mm）
A
B
C
D
1
土质、岩石性能
符合设计要求
2
坑深尺寸(mm)
+100、
—30
设计值
实测值
3
基础坑底板尺寸%
—1
设计值
实测值
4
基础坑中心根开及对角线尺寸%
±0.2
设计值
实测值
5
坑口、坑底清理
坑口边0.5m内无积土，坑底无杂物、杂土
6
设计变更单号
施工检查意见：
检查人：
年月日
监理检查意见：
检查人：
年月日
设计检查意见：
检查人：
年月日
本表由施工项目部落实，一式份，监理单位、设计单位份、施工单位留存份。
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