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中小学生心理访谈记录模板

在中小学心理健康教育工作中，心理访谈是一项基础性且至关重要的专业活动。一份规范、详实的访谈记录不仅是对访谈过程的客观呈现，更是后续评估、干预、辅导以及工作研讨的重要依据。它能够帮助教育工作者和心理健康专业人士系统梳理学生的心理状态，精准把握问题核心，并为制定个性化支持方案提供可靠参考。以下模板旨在为一线工作者提供一个专业、实用的记录框架，使用者可根据实际情况灵活调整。

一、访谈基本信息

*来访者信息

*姓名：_________________________

*性别：_________________________

*年龄：______岁年级：______年级

*学校：_________________________

*班级：_________________________

*家庭基本情况（简要）：_________________________________________________

*（例如：与父母同住，独生子女；或与祖父母同住，有一弟/妹等，视情况记录，注意保护隐私）

*监护人联系方式（非必填，视情况记录，注意保护隐私）：_____________________

*访谈者信息

*姓名：_________________________

*身份/职称：_____________________(例如：心理教师、心理咨询师、班主任等)

*访谈信息

*访谈日期：______年____月____日

*访谈时间：上午/下午/晚上____:____至____:____

*访谈地点：_____________________(例如：心理咨询室、安静办公室、线上平台等)

*访谈形式：□个体访谈□团体访谈（若为团体，请注明其他成员）□线上访谈□其他_________

*访谈时长：约______分钟

*访谈目的（可多选或具体描述）：

*□了解学生基本情况□情绪困扰疏导□行为问题干预□学习适应问题□人际关系困扰

*□危机干预□转介评估□常规心理健康普查□其他：_________________________

二、访谈背景与初始印象

*转介/求助背景（请详细描述）：

*（例如：班主任观察到学生近期情绪低落，成绩下滑，建议前来咨询；学生主动前来，称感到学习压力大；家长反映孩子在家与父母冲突频繁等。如有具体事件触发，请简述。）

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*来访者初始状态（观察与描述）：

*情绪状态：□平静□焦虑□抑郁□烦躁□紧张□困惑□兴奋□抵触□其他_________

*行为表现：□合作□沉默□多动□退缩□攻击□回避眼神□小动作多□其他_________

*意识状态：□清晰□模糊□其他_________

*（可补充具体细节，如衣着整洁度、言语表达流畅性、姿态等）

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三、访谈主要内容记录

（请按访谈进展顺序，客观、扼要记录核心对话与观察，突出重点信息。可分点，但避免过于琐碎。）

*来访者主要陈述与困扰（用其ownwords概括，或关键原话摘录）：

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*问题澄清与深入了解（访谈者提问与来访者回应的核心内容）：

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