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慢病管理中心随诊管理制度（模板）.docxVIP

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  • 2026-01-04 发布于江西
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慢病管理中心随诊管理制度（模板）.docx

    XX县人民医院

    慢病管理中心随诊管理制度

    一、慢病管理人员为进入慢病管理系统的慢病高危人群及患者建立档案，并进行分类管理。

    二、对所有确诊的慢病高危人群及患者给予规范的诊断、治疗、转诊及生活方式指导。

    三、对加入慢病系统的人员制定个性化管理计划，根据计划按时进行跟踪随访，随访方式包括：电话随访、门诊复诊随访、入户随访等，并制定新的健康管理

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