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诊断书模板

一、基本信息

患者姓名：______________性别：_____年龄：_____岁

民族：_____婚否：_____职业：______________

籍贯/现住址：________________________联系电话：______________

就诊日期：______年____月____日病历号/ID：______________(如有)

就诊科室：______________主诊医师：______________

二、主诉

*（简明扼要描述患者就诊的主要症状、性质、持续时间及严重程度。通常不超过20个字。）

*示例：反复咳嗽咳痰X天，加重伴发热X天。

*_________________________________________________________

三、现病史

*（详细记录本次疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。）

*起病情况：（时间、地点、诱因、缓急等）_________________________

*主要症状特点：（部位、性质、程度、频率、持续时间、加重或缓解因素等）_________________________________________________________________________

*伴随症状：（与主要症状同时或先后出现的其他症状）_____________________

*病情发展与演变：（症状的变化情况，有无新症状出现等）_________________

*诊治经过：（发病以来在何处就诊，做过何种检查，诊断为何病，用过何种药物、剂量、用法、疗效如何，有无不良反应等）________________________________________________________________________________________________

*目前情况：（患者当前的主要痛苦和一般状况，如饮食、睡眠、精神、大小便、体重变化等）_________________________________________________________________________

四、既往史

*平素健康状况：（良好/一般/较差）_________

*既往疾病史：（如高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等，应注明诊断时间、治疗情况及目前状况）_________________________________________________________________________

*手术史：（手术名称、时间、原因、地点）_________________________________

*外伤史：（受伤时间、部位、性质、程度、诊治情况）_____________________

*输血史：（输血时间、原因、量、血型，有无不良反应）_____________________

*过敏史：（药物、食物或其他过敏原名称，过敏反应表现）_________________

*预防接种史：（按国家规定预防接种情况）_____________________________

五、个人史

*出生地及长期居住地：_____________________

*生活习惯：（吸烟：年限、支/日，饮酒：年限、两/日，有无特殊饮食偏好等）_________________________________________________________________________

*职业及工作环境：（有无粉尘、毒物接触史等）_________________________

*有无冶游史、毒品接触史：_________________

六、婚育史

*婚姻状况：（未婚/已婚/离异/丧偶）_______结婚年龄：____岁

*配偶健康状况：_________________________

*生育史：（女性：孕X产X，末次月经：____年__月__日；男性：子女健康状况）_________________________________________________________________________

七、家族史

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史及重要疾病史（如肿瘤、精神病等）。

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