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手术风险知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

在您决定接受本次手术治疗前，我们需要向您详细说明与手术相关的所有重要信息，包括当前病情、拟行手术方案、可能的替代治疗方式、手术及麻醉过程中可能出现的风险与并发症，以及您在诊疗过程中享有的权利和应承担的义务。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向主管医生或麻醉医生提问，我们将为您逐一解答。

一、当前病情与手术必要性

经完善相关检查（包括但不限于实验室检验、影像学检查、专科评估等），结合您的症状、体征及病史，目前明确诊断为：________（如“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”“左肾输尿管上段结石并肾积水”“乳腺占位性病变（BI-RADS4b类）”等具体疾病名称）。

该疾病的病理特点为________（简要描述疾病进展机制，如“胆囊结石长期刺激胆囊壁可导致慢性炎症反复发作，严重时可能引发胆囊穿孔、胆管炎、胰腺炎等并发症”“输尿管结石持续梗阻会造成肾实质受压，随时间延长可能导致不可逆的肾功能损伤”）。目前您的病情已达到手术指征，具体依据为：________（如“胆囊结石直径＞3cm，合并瓷化胆囊；结石嵌顿导致胆囊颈部水肿，保守治疗72小时症状无缓解”“输尿管结石直径1.2cm，体外冲击波碎石治疗失败，肾积水进行性加重”“乳腺肿块穿刺活检提示导管原位癌，需手术切除病灶以防止浸润转移”）。

若不及时手术，可能出现的不良后果包括但不限于：________（如“胆囊坏疽穿孔引发急性弥漫性腹膜炎，感染性休克；结石反复摩擦胆管导致胆管狭窄、胆汁性肝硬化”“肾功能持续恶化进展至慢性肾衰竭；结石继发严重感染引发脓毒血症”“肿瘤病灶增大侵犯周围组织，淋巴结转移风险升高，影响预后”）。因此，手术是目前控制病情进展、改善预后的关键措施。

二、拟行手术方案

本次拟实施的手术名称为：________（如“腹腔镜下胆囊切除术”“经输尿管镜左肾结石钬激光碎石取石术”“乳腺癌改良根治术（左）”）。手术的主要目的是：________（如“切除病变胆囊，消除结石刺激源，缓解反复腹痛症状”“清除输尿管及肾脏结石，解除梗阻，保护肾功能”“完整切除肿瘤病灶及区域淋巴结，降低复发转移风险”）。

手术的大致步骤包括：________（根据具体术式简要说明，如“全身麻醉成功后，取仰卧位，于脐部、剑突下及右锁骨中线肋缘下做3个5-10mm戳卡孔，建立气腹；分离胆囊周围粘连，显露胆囊三角，确认胆囊管、肝总管及胆总管解剖关系，离断胆囊管及胆囊动脉；沿胆囊床完整剥离胆囊，经戳卡孔取出；检查术区无出血及胆漏，放置腹腔引流管，关闭切口”“腰硬联合麻醉后，取截石位，经尿道置入输尿管镜至左输尿管，沿输尿管上行至结石部位，经输尿管镜工作通道置入钬激光光纤，将结石击碎至＜2mm，利用灌注液冲洗或取石钳取出较大碎块；确认无残留结石后，留置输尿管支架管（双J管），退出输尿管镜”）。

三、替代治疗方案及局限性

除手术治疗外，目前可考虑的替代方案包括：

1.保守治疗（药物/观察）：适用于________（如“无症状的胆囊结石患者”“输尿管结石直径＜0.6cm、无明显肾积水的患者”“肿瘤早期但合并严重基础疾病无法耐受手术的患者”）。具体措施为________（如“限制高脂饮食，口服熊去氧胆酸溶石治疗；定期复查腹部超声”“多饮水、适当运动，口服α受体阻滞剂（如坦索罗辛）促进排石；2周后复查泌尿系CT”“内分泌治疗联合靶向治疗，每3个月评估肿瘤变化”）。但该方案存在以下局限性：________（如“溶石治疗有效率仅约10%-15%，且停药后结石易复发；无法解决胆囊慢性炎症问题”“结石自行排出时间不确定（平均2-4周），期间可能出现肾绞痛、感染加重等情况；约30%患者最终仍需手术”“药物治疗无法彻底清除病灶，肿瘤可能继续进展；长期用药可能引发肝肾功能损害、骨髓抑制等不良反应”）。

2.微创非手术治疗（如体外冲击波碎石、射频消融等）：适用于________（如“输尿管中下段结石直径＜1.5cm、无输尿管狭窄的患者”“肝内胆管结石数量少且位置表浅的患者”“早期小肝癌无法耐受手术切除的患者”）。该方案的优势为________（如“无需开刀，创伤小，恢复快”），但存在以下不足：________（如“碎石成功率约70%-80%，部分结石可能无法完全击碎；碎片排出过程中可能引发肾绞痛、输尿管梗阻”“射频消融可能出现热损伤邻近器官（如肠管、膈肌）；肿瘤边缘可能残留活性细胞，需多次治疗”）。

综合评估您的病情严重程度、身体耐受能力及治疗目标，手术治疗是目前最能有效控制疾病进展、改善生活质量的方案。

四、手术及麻醉相关风险与并发症

手术