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非甾体类抗炎药在骨科临床工作中的应用与思考

摘要

非甾体类抗炎药（NSAIDs）作为骨科临床缓解疼痛、控制炎症的基石药物，其应用广泛且历史悠久。本文旨在结合骨科临床实际，系统阐述NSAIDs的主要药理作用、在各类骨科疾病中的应用策略、疗效评估，以及临床应用中需重点关注的安全性问题与个体化用药原则。通过对现有证据的梳理与临床经验的总结，为骨科医师更合理、安全、有效地应用NSAIDs提供参考，并对其未来发展方向进行展望。

关键词：非甾体类抗炎药；骨科；疼痛管理；炎症；安全性

引言

在骨科的日常诊疗中，疼痛与炎症是贯穿多种疾病始终的核心病理生理过程，从急性创伤后的组织水肿到慢性退行性疾病的持续隐痛，无不深刻影响患者的生活质量与功能恢复。非甾体类抗炎药（NSAIDs）凭借其显著的镇痛、抗炎及一定的解热作用，在骨科领域占据着不可或缺的地位。然而，随着临床应用的深入和循证医学证据的积累，NSAIDs的不良反应，特别是胃肠道、心血管及肾脏风险，日益受到关注。如何在有效控制症状与最大限度降低不良反应之间取得平衡，实现个体化的优化治疗，是每一位骨科临床医师必须面对和思考的重要课题。

一、NSAIDs的药理作用与分类

NSAIDs主要通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素（PGs）的合成而发挥作用。PGs是一类重要的炎症介质，参与疼痛、发热和炎症反应。COX存在COX-1和COX-2两种主要同工酶。COX-1为结构型酶，广泛分布于胃肠道、肾脏、血小板等组织，参与维持胃肠道黏膜完整性、肾脏血流调节及血小板聚集等生理功能。COX-2为诱导型酶，在炎症刺激下由巨噬细胞、滑膜细胞等合成释放，是介导炎症反应的关键酶。

基于对COX-1和COX-2选择性抑制作用的差异，NSAIDs可大致分为非选择性COX抑制剂（如阿司匹林、布洛芬、萘普生、双氯芬酸等）和选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔等）。传统的非选择性NSAIDs在抑制COX-2发挥治疗作用的同时，也抑制了COX-1，这是其胃肠道不良反应的主要原因。选择性COX-2抑制剂理论上可减少对胃肠道的直接损伤，但对心血管系统的潜在风险成为新的关注点。

二、NSAIDs在骨科临床的主要应用

（一）创伤性疼痛

骨折、脱位、软组织挫伤等急性创伤后，局部组织损伤引发炎症反应，释放致痛物质，导致剧烈疼痛。NSAIDs能有效抑制创伤后的炎症级联反应，减轻疼痛和肿胀，改善局部血液循环，为后续的复位、固定等治疗创造条件。在创伤早期，常与阿片类药物联用，以减少阿片类药物用量及其副作用，但需注意避免在骨折愈合的关键时期长期大剂量使用，其对骨折愈合的潜在影响仍存争议。

（二）骨关节炎与类风湿关节炎

对于骨关节炎（OA）患者，NSAIDs是缓解疼痛、改善关节功能的一线用药。其主要通过减轻关节软骨及滑膜的炎症反应，缓解疼痛，提高患者的活动能力。对于类风湿关节炎（RA）等炎性关节炎，NSAIDs虽不能改变疾病的病程，但能有效控制关节炎症，缓解晨僵、疼痛和肿胀等症状，是综合治疗的重要组成部分，常需与改善病情抗风湿药（DMARDs）联合使用。

（三）围手术期镇痛

在骨科手术，如关节置换术、脊柱手术、骨折内固定术等围手术期，NSAIDs是多模式镇痛方案中的核心药物之一。术前应用可抑制中枢和外周敏化，减少术中镇痛药物用量；术中及术后应用可有效减轻手术创伤引起的急性疼痛，促进患者早期活动和康复，减少术后并发症。常用的给药途径包括口服、静脉注射、肌肉注射及局部外用（如膏剂、贴剂）。外用NSAIDs因其全身吸收少，全身不良反应相对较低，在术后切口周围疼痛管理中具有独特优势。

（四）慢性肌肉骨骼疼痛

对于腰肌劳损、肌腱炎、腱鞘炎、网球肘等慢性非特异性肌肉骨骼疼痛，NSAIDs可通过抑制局部炎症反应，打破“疼痛-炎症-肌痉挛”的恶性循环，缓解症状。此类疾病往往病程较长，需注意长期用药的安全性，优先考虑外用制剂或选择胃肠道安全性较高的品种。

三、NSAIDs临床应用的思考与策略

（一）疗效与安全性的权衡

NSAIDs的临床应用首先面临的是疗效与安全性的平衡。其镇痛抗炎效果确切，但不良反应亦不容忽视。胃肠道损伤是传统NSAIDs最常见的不良反应，从轻微的消化不良到严重的溃疡、出血甚至穿孔。心血管风险是选择性COX-2抑制剂及部分传统NSAIDs（如双氯芬酸）备受关注的问题，可能增加高血压、心肌梗死、卒中等心血管事件的发生风险。此外，NSAIDs还可能引起肾脏损害、肝功能异常、血液系统异常及过敏反应等。

因此，在选择NSAIDs时，应充分评估患者的个体风险因素，如年龄、有无胃肠道疾病史、心血管疾病史、肾功能状态、合并用药（如抗凝药、糖皮质激素）等。对于有胃肠道高风险者，可选择选择性COX-2抑制剂或联合质子泵抑制剂（PPIs）、H2受体拮抗剂；