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2025年护士自查报告及整改措施

2024年第四季度至2025年上半年，我科围绕护理质量核心指标，通过科室自查、患者反馈、护士长夜查房及护理部质控检查等多维度开展全面自我审视，梳理出以下问题并制定针对性整改措施。

一、现存主要问题

1.基础护理操作规范性不足。3例静脉输液操作中，2例未严格执行“双人核对”流程（1例为低年资护士独立值班时遗漏，1例为抢救患者时因时间紧迫简化步骤）；1例导尿操作未完全遵循无菌原则，操作前未充分消毒会阴区，导致患者术后出现尿路感染（经尿培养确认）。

2.护患沟通有效性待提升。本季度患者满意度调查中，“护理解释不到位”相关投诉占比12%（共5例），具体表现为：1例老年患者因未提前告知雾化吸入后需漱口，导致口腔念珠菌感染；2例术后患者对康复锻炼时间存在误解（护士仅口头交代“尽早活动”，未明确具体时段及强度）；2例慢性病患者对用药注意事项（如空腹/餐后服用）未完全理解，经家属反馈后补充宣教。

3.安全管理细节存在漏洞。跌倒/坠床风险评估表填写不规范2例（1例漏填“近期跌倒史”，1例未动态更新评估结果）；高警示药品（如胰岛素、氯化钾）专柜管理执行不严，2次抽查发现与普通药品混放；急救车药品效期检查记录存在漏签现象（1次为白班护士交接时疏忽，1次为夜班护士补记不及时）。

4.低年资护士应急能力薄弱。在2025年3月科室组织的“心跳骤停急救演练”中，3名工作3年内护士暴露以下问题：2人未正确执行胸外按压深度（仅4cm，未达56cm标准）；1人除颤仪操作不熟练（开机后未及时选择能量模式，延误除颤时间30秒）；所有参与护士均未在演练后15分钟内完成完整的抢救记录（平均耗时22分钟）。

二、整改措施及实施计划

1.强化操作规范，建立“双轨”质控机制。①修订《静脉输液操作流程》《无菌导尿操作标准》，新增“双人核对确认单”（需执行者与核对者双签名）及“无菌区域标识贴”（操作前在患者体表标记消毒范围）；②每日由责任组长抽查23例操作（重点关注低年资护士及抢救时段），护士长每周随机抽查5例，检查结果当日反馈并记录于《护理操作质控本》；③针对尿路感染案例，组织全科学习《医院感染预防与控制指南》，要求管床护士对留置导尿患者每日评估尿道口情况并记录，连续3天无感染迹象后可拔除尿管（特殊情况除外）。

2.优化沟通流程，推行“三明确”宣教模式。①制定《常见护理操作/疾病宣教模板》（如雾化吸入：“操作后需用温水漱口，每日3次，避免药液残留”；术后锻炼：“术后6小时可床上抬腿（每次10秒，5组），24小时后可床边坐立（每次5分钟，2组）”）；②推行“护患沟通记录本”，要求护士宣教后由患者/家属签字确认（老年患者需家属同步签字），护士长每周抽查20%记录本，未签字或记录不完整者纳入绩效考核；③对5例投诉事件进行案例分析会，模拟“患者提问护士应答”场景，由高年资护士示范“共情式沟通”（如“我理解您担心活动太早会疼，我们可以先从轻微动作开始，有不适马上停止”）。

3.严抓安全管理，落实“三级”排查制度。①更新《跌倒/坠床风险评估表》，增加“近期跌倒史（1个月内）”“视力/平衡能力评估”等条目，要求责任护士每班次动态评估（病情变化时即时评估），评估结果在床头卡用不同颜色标识（绿色：低风险，黄色：中风险，红色：高风险）；②高警示药品实行“专柜+锁具+电子标签”管理，标签标注“高风险！双人核对”字样，每日交接班时由主班护士与治疗班护士共同清点并签字；③急救车管理推行“效期预警贴”（距失效6个月时贴黄色标签，3个月时贴红色标签），护士长每周三检查效期记录，漏签者需当日补签并说明原因。

4.针对性培训低年资护士，实施“分层+实战”训练。①制定《低年资护士急救能力提升计划》（针对工作13年护士），每月开展2次专项培训（第1周：胸外按压/除颤仪操作，第3周：抢救记录书写），培训后当场考核（按压深度用电子反馈装置监测，除颤操作限时1分钟完成，记录书写限时15分钟）；②每季度组织“急救情景模拟考核”（随机抽取病例，如“术后大出血”“药物过敏性休克”），考核结果与绩效挂钩（连续2次不达标者暂停独立值班资格，参加强化培训）；③安排高年资护士与低年资护士“一对一”结对（每组固定搭档3个月），要求高年资护士每日观察低年资护士操作并给予即时指导，每月提交1份《带教反馈表》。

三、阶段性目标

2025年第三季度前，静脉输液双人核对执行率达100%，导尿无菌操作合格率≥98%；患者满意度调查中“护理解释不到位”投诉占比降至5%以下；跌倒/坠床风险评估表规范填写率、高警示药品规范管理率、急救车效期记录完整率均达100%；低年资护士急救演练考核通过率≥95%（操作达标率≥90%，记录完整率100%）。