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2025/12/14

药剂科用药安全分析与改进

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

用药安全现状分析

02

影响用药安全的因素

03

用药安全改进措施

04

改进效果评估

用药安全现状分析

01

用药错误类型统计

剂量错误

临床中常见护士配药剂量失误，如儿童用药超量情况时有发生。

剂型错误

曾有患者误将外用剂型药口服，凸显医护发药交代不足问题。

药品不良反应情况

抗生素类药品不良反应

临床上，青霉素等抗生素易致皮疹、瘙痒等过敏反应，较为常见。

中药注射剂不良反应

以双黄连注射剂为例，曾出现过发热、寒战等用药不良反应。

心血管药不良反应

使用硝苯地平控释片，部分患者会有面部潮红、下肢水肿等情况。

镇静催眠药不良反应

像安定这类药物，使用后患者可能存在头晕、嗜睡等不良反应。

用药安全事件案例

处方调配差错

某医院药师误将药品剂量调配错误，致患者用药过量出现不良反应。

药品储存不当

某药房未按要求冷藏药品，造成药效降低，影响患者治疗效果。

用药指导缺失

护士未详细指导患者服药方法，患者错误用药，病情未得到有效控制。

影响用药安全的因素

02

人员因素

专业知识不足

年轻药剂师因知识短板发错药，影响患者用药安全。

工作态度不认真

药师配药时粗心大意，拿错剂量，威胁用药安全。

沟通协调不畅

医护药沟通不佳致用药医嘱误传，带来安全隐患。

应急处理能力弱

面对突发用药问题，药剂师无法有效应对，危及患者。

管理因素

制度执行不力

部分医院未严格落实药品管理制度，如药品有效期检查不及时。

人员培训不足

药剂人员缺乏系统培训，导致对新药用法用量掌握不精准。

监督机制不完善

用药安全监督缺失，难以及时发现和纠正调配中的错误。

用药安全改进措施

03

加强人员培训

剂量错误

临床中常见医生开错药量，如儿童退烧药剂量超量情况时有发生。

药品用错

曾有医院把外用药当作内服药发放，给患者带来健康风险。

优化管理制度

制度执行不到位

部分医院未严格落实用药管理制度，如“三查七对”，致用药差错。

人员培训不足

药剂人员培训缺乏系统性，专业知识更新慢，影响用药指导准确性。

药品库存管理混乱

药品库存信息不准确，近效期药品未及时处理，易造成用药安全隐患。

引入信息化管理

剂量错误

临床上，曾出现医生开错药剂量，致患者用药过量的情况。

药品混淆

药房中，有护士拿错相似包装药品，影响患者治疗的案例。

建立监督机制

剂量错误事件

某医院曾因护士误判剂量，致患者用药过量，引发不良反应。

药品混淆事件

药店将相似名称药品拿错，患者服用后未起效，耽误病情。

用药时间错误

有患者未遵医嘱时间服药，影响药效，导致病情反复。

改进效果评估

04

用药错误率变化

专业知识不足

部分药师专业知识欠缺，曾因用错药剂量致患者不良反应。

责任心不强

有护士未认真核对，拿错药给患者，影响治疗效果。

沟通协作不畅

医生与药师沟通不足，处方错误未及时纠正，延误治疗。

工作经验缺乏

新入职药师经验少，调配复杂药方时易出现用药错误。

患者满意度提升

01

制度执行不到位

部分医院未严格落实用药管理制度，如处方审核不严谨，致用药差错。

02

人员培训不足

药剂人员培训缺失，专业知识更新慢，像对新药用法掌握不及时。

03

药品管理混乱

药品储存条件不符、效期管理差，如冷藏药未放冰箱致药效降低。

THEEND

谢谢