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骨科病例书写范文

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[X]岁

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

右下肢疼痛、活动受限[X]个月，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现右下肢疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，活动后稍有加重，休息后可缓解，未予重视及特殊处理。近[X]个月来，疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，夜间痛明显，影响睡眠，右下肢活动也受到一定限制，行走时跛行。近[X]天，患者右下肢疼痛急剧加重，难以忍受，右下肢活动明显受限，无法自行站立及行走，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性及先天性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤均等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。

3.专科检查

右下肢呈屈曲、内收、内旋畸形，右髋关节肿胀，皮温稍高，腹股沟中点压痛明显，髋关节活动明显受限，主动及被动活动均引起剧烈疼痛。右下肢纵向叩击痛阳性。右下肢较左下肢短缩约2cm。膝关节及踝关节活动可，双侧足背动脉搏动良好，感觉正常。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12s，APTT35s，FIB2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均正常。血沉30mm/h，C反应蛋白20mg/L。

2.影像学检查

（1）X线检查：右髋关节正位片显示右股骨头密度不均匀，可见骨质破坏区，关节间隙变窄，髋臼骨质也有轻度破坏。

（2）CT检查：右髋关节CT平扫及三维重建进一步清晰显示右股骨头骨质破坏，呈虫蚀状改变，关节周围软组织肿胀，考虑股骨头缺血性坏死并髋关节感染可能。

（3）MRI检查：右髋关节MRI显示右股骨头骨髓水肿，关节腔内有积液，周围软组织有炎性信号改变，高度提示髋关节感染。

十、初步诊断

1.右髋关节感染

2.右股骨头缺血性坏死待排

十一、诊断依据

1.症状：右下肢疼痛、活动受限[X]个月，加重[X]天，疼痛逐渐加重，近期急剧加重，影响睡眠及行走。

2.体征：右下肢呈屈曲、内收、内旋畸形，右髋关节肿胀，皮温稍高，腹股沟中点压痛明显，髋关节活动明显受限，右下肢纵向叩击痛阳性，右下肢短缩。

3.辅助检查：血常规提示炎症指标稍高，血沉及C反应蛋白升高。X线、CT及MRI检查显示右髋关节骨质破坏、关节间隙变窄、关节积液及周围软组织肿胀等表现。

十二、鉴别诊断

1.髋关节结核：多有低热、盗汗、乏力等全身结核中毒症状，X线表现以骨质破坏为主，常累及髋臼和股骨头，关节间隙变窄较早。该患者无明显全身结核中毒症状，故可与之鉴别，但仍需进一步检查排除。

2.类风湿关节炎：多累及多个关节，呈对称性发作，以小关节受累为主，常伴有晨僵。该患者仅累及右髋关节，无小关节受累及晨僵表现，类风湿因子等相关检查阴性，可排除类风湿关节炎。

3.创伤性关节炎：有明确的外伤史，X线表现为关节面不平整、骨质增生等。该患者无外伤史，故可排除创伤性关节炎。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

嘱患者卧床休息，右下肢皮牵引制动，减轻髋关节压力，缓解疼痛。加强营养支持，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，以增强机体抵抗力。

2.药物治疗

（1）抗生素治疗：根据