护理病例讨论记录肺部感染.docxVIP

护理病例讨论记录肺部感染

病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴发热1周”入院。患者1周前无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，伴有发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难等不适。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解，为进一步诊治收入我科。既往有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，平时规律服用“氨氯地平片5mgqd”降压治疗，血压控制尚可；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，平素活动后稍有气短，未规律使用吸入药物治疗。

体格检查

-生命体征：体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压145/85mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，急性病容，体型偏瘦，扶入病房，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇轻度紫绀。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓呈桶状，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-四肢：四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%。C反应蛋白108mg/L，降钙素原2.5ng/ml。肝肾功能、电解质基本正常。凝血功能正常。血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?46mmHg。痰涂片可见革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌，痰培养结果未回报。

-影像学检查：胸部CT示双肺纹理增粗、紊乱，双肺野透亮度增加，双下肺可见斑片状模糊阴影，考虑肺部感染，合并COPD。

初步诊断

1.肺部感染

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

3.高血压病（2级，高危）

治疗经过

患者入院后给予以下治疗：

-抗感染治疗：根据患者痰涂片结果及常见病原菌经验性选用头孢他啶2.0g静脉滴注，每8小时1次。

-止咳祛痰：氨溴索注射液30mg加入生理盐水20ml中静脉推注，每日3次；溴己新片16mg口服，每日3次。

-平喘：多索茶碱注射液0.2g加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日2次；同时给予布地奈德混悬液2mg、硫酸特布他林雾化液5mg雾化吸入，每日2次。

-氧疗：给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，维持血氧饱和度在90%以上。

-控制血压：继续服用氨氯地平片5mg，每日1次，监测血压。

经过3天的治疗，患者体温有所下降，波动在37.5℃左右，咳嗽、咳痰症状稍有减轻，痰色转白，但仍较黏稠，不易咳出。双肺仍可闻及湿啰音及少量哮鸣音。复查血常规示白细胞计数11.0×10?/L，中性粒细胞百分比78%。痰培养结果回报：肺炎克雷伯菌，对头孢他啶中介，对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星等敏感。根据痰培养及药敏结果，调整抗感染方案为亚胺培南西司他丁钠0.5g静脉滴注，每6小时1次。

病例讨论

病情分析

-肺部感染的诊断依据：患者有咳嗽、咳痰、发热等症状，胸部CT提示双下肺斑片状模糊阴影，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白、降钙素原明显升高，结合痰涂片发现细菌，肺部感染诊断明确。

-慢性阻塞性肺疾病急性加重期：患者有慢性COPD病史，此次因感染诱发病情加重，出现咳嗽、咳痰症状加重，活动后气短明显，胸部CT显示双肺纹理增粗、紊乱，双肺野透亮度增加，考虑为COPD急性加重。

-高血压病：患者有高血压病史10年，一直规律服药，目前血压控制在正常范围，血压波动可能与肺部感染及COPD急性加重有关。

治疗方案讨论

-抗感染治疗调整：患者初始使用头孢他啶后病情有一定改善，但痰培养结果显示肺炎克雷伯菌对头孢他啶中介，故调整为亚胺培南西司他丁钠。亚胺培南西司他丁钠是一种广谱的碳青霉烯类抗生素，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均有强大的抗菌活性。在使用过程中需要密切观察患者的不良反应，如胃肠道反应、中枢神经系统症状等。对于老年人，尤其是有肾功能不全的患者，需要根据肌酐清除率调整药物剂量。

-止咳祛痰治疗：目前使用的氨溴索和溴己新都具有促进痰液稀释和排出的作用。氨溴索能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌，从而降低痰液黏度；溴己新可使痰液中的黏多糖纤维断裂，痰液变稀。此外，还可以鼓励患