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护理病历记录及实习报告5篇范文

护理病历记录及实习报告一

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体岁数]

科别：内科

床号：[具体床号]

住院号：[具体编号]

入院日期：[具体年/月/日]

记录日期：[具体年/月/日]

病情摘要

患者因“反复咳嗽、咳痰5年，加重伴气短1周”入院。患者5年来每于秋冬季节受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约20-30ml/d，经抗炎、止咳治疗后症状可缓解。1周前因再次受凉，咳嗽、咳痰加重，痰量增多，为黄色脓痰，约50-60ml/d，伴有气短，活动后明显，无畏寒、发热、胸痛等症状。自服“阿莫西林胶囊”治疗，效果不佳，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史3年，血压最高达160/100mmHg，一直规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟1年。偶有饮酒。

体格检查

体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，呼吸稍促，口唇轻度发绀。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室及辅助检查

血常规：白细胞11.0×10?/L，中性粒细胞百分比80%。

胸部X线：两肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加。

初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.高血压病2级（中危）

护理过程记录

[日期1]：患者入院后，责任护士热情接待，安置患者于病床上，立即给予持续低流量吸氧（2L/min），以改善患者的缺氧症状。对患者进行全面的入院评估，包括生命体征、症状、心理状态等。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士等，以减轻患者的陌生感和焦虑情绪。协助医生完善各项检查，采集血标本送检血常规、肝肾功能、凝血功能等，留取痰标本进行痰培养及药敏试验。同时，为患者制定个性化的护理计划，包括呼吸道管理、饮食护理、心理护理等。密切观察患者的生命体征、咳嗽咳痰情况、呼吸困难程度等，发现患者咳嗽频繁，痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予氨溴索化痰、雾化吸入治疗，指导患者进行有效咳嗽咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

[日期2]：继续观察患者病情，患者仍有咳嗽、咳痰，但痰液较前稀释，易咳出。生命体征平稳，体温正常。观察雾化吸入的效果，患者表示雾化后气促症状有所缓解。加强对患者的饮食指导，鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以增强机体抵抗力。关注患者心理状态，患者因疾病困扰，情绪低落，责任护士耐心安慰患者，向患者讲解疾病的相关知识和治疗方案，帮助患者树立战胜疾病的信心。

[日期3]：痰培养结果回报，提示肺炎链球菌感染，根据药敏试验结果，遵医嘱调整抗生素为青霉素治疗。观察患者用药后的反应，未发现药物不良反应。加强呼吸功能锻炼指导，指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，以增强呼吸肌力量，改善肺通气功能。缩唇呼吸方法为：闭嘴经鼻吸气，然后缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍，每分钟7-8次，每次10-15分钟，每日2-3次。腹式呼吸方法为：患者仰卧位，一手放在胸部，一手放在腹部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部下陷，胸部尽量保持不动。

[日期4]：患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，气短症状也有所缓解，活动耐力较前增加。继续观察血压变化，患者血压控制在130/80mmHg左右，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片降压治疗。加强对患者的健康宣教，告知患者出院后要注意休息，避免劳累和受凉，戒烟限酒，坚持进行呼吸功能锻炼，定期复查。

[日期5]：患者病情稳定，咳嗽、咳痰基本消失，气短症状明显改善，生命体征平稳。医生开具出院医嘱，责任护士为患者办理出院手续，再次向患者及家属强调出院后的注意事项，如继续按时服药、定期复查、保持良好的生活习惯等，并发放健康教育资料。

实习报告

在这次内科护理实习中，我深刻体会到了护理工作的重要性和复杂性。通过参与该患者的护理过程，我不仅学到了专业的护理知识和技能，还提高了自己的沟通能力和解决问题的能力。

在护理技能方面，我学会了如何正确地为患者进行吸氧、雾化吸入、翻身拍背等操作，掌握了观察病情变化的方法和技巧。例如，在观察患者咳嗽咳痰情况时，要注意痰液的颜色、量、性质等，这些信息对于判断患者的病情和治疗效果非常重要。在为患者进行雾化吸入时，要根据患者的情况选择合适的雾化器和药物，掌握正确的操作方法，以确保治疗效果。

在沟通能力方面，通过与患者及