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2025年医疗质量自查报告及整改措施范例

为深入贯彻落实国家相关医疗质量政策要求，持续提升医疗服务水平，保障患者安全，我院在2025年开展了全面的医疗质量自查工作。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查工作覆盖医院各临床科室、医技科室及相关职能部门，涵盖医疗核心制度执行、医疗文书书写、诊疗操作规范、药事管理、院感防控等多个方面。通过查阅病历资料、现场查看、人员访谈等方式，对近一年来的医疗质量情况进行了细致梳理。

二、存在的主要问题

（一）医疗核心制度执行方面

1.三级查房制度落实不到位，部分上级医师查房记录不及时、不详细，对疑难病例的分析讨论缺乏深度，未能充分发挥上级医师的指导作用。

2.会诊制度执行存在漏洞，部分会诊申请单填写不规范，会诊意见反馈不及时，急会诊不能在规定时间内到达现场。

3.手术分级管理制度执行不够严格，个别科室存在越级手术现象，手术审批流程不规范，术前讨论不充分。

（二）医疗文书书写方面

1.病历书写不及时，部分病历未能在规定时间内完成，影响了病历的完整性和准确性。

2.病历内容存在错字、漏字、语句不通顺等问题，部分检查检验结果未及时记录，病情分析和诊疗计划缺乏针对性。

3.护理文书书写不规范，护理记录与医生病程记录不一致，护理措施落实情况记录不详细。

（三）诊疗操作规范方面

1.部分医护人员对新技术、新项目的操作规范掌握不够熟练，存在操作不规范、流程不严谨的情况，增加了医疗风险。

2.抗菌药物使用不合理，存在无指征用药、用药疗程过长、联合用药不当等问题，抗菌药物分级管理制度执行不严格。

3.临床检验标本采集不规范，标本质量不符合要求，影响了检验结果的准确性。

（四）药事管理方面

1.药品采购、储存和保管环节存在一定隐患，部分药品储存条件不符合要求，药品有效期管理不严格，存在近效期药品未及时处理的情况。

2.处方审核制度执行不严格，部分处方存在用药不适宜、用法用量错误等问题，药师对处方的审核把关作用未能充分发挥。

3.药物不良反应监测工作开展不深入，医护人员对药物不良反应的报告意识淡薄，报告数量较少。

（五）院感防控方面

1.部分科室消毒隔离措施落实不到位，物体表面、空气、医疗器械等消毒效果监测不合格，存在交叉感染的风险。

2.医务人员手卫生依从性较差，部分医护人员在操作前后未严格按照七步洗手法洗手，手消毒剂配备不足。

3.医疗废物管理不规范，存在医疗废物分类收集不正确、交接记录不完整、暂存点环境脏乱差等问题。

三、整改措施

（一）加强医疗核心制度培训与监督

1.组织全体医护人员重新学习医疗核心制度，通过专题讲座、案例分析等形式，加深对制度的理解和认识。

2.建立健全医疗核心制度执行监督机制，定期对各科室的制度执行情况进行检查和考核，对存在问题的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。

3.加强对手术分级管理的监督，严格执行手术审批流程，确保手术安全。对越级手术等违规行为进行严肃处理。

（二）强化医疗文书书写规范

1.开展病历书写专项培训，邀请专家对病历书写规范进行详细讲解，提高医护人员的病历书写水平。

2.建立病历书写质量控制小组，定期对病历进行检查和点评，对存在问题的病历及时反馈给主管医师，并督促其整改。

3.加强对护理文书书写的管理，规范护理记录内容，确保护理记录与医生病程记录一致，护理措施落实情况记录详细。

（三）规范诊疗操作行为

1.加强对新技术、新项目的培训和考核，确保医护人员熟练掌握操作规范和流程。定期组织技能操作比赛，提高医护人员的操作水平。

2.建立抗菌药物合理使用监测机制，加强对抗菌药物使用的监管，定期对抗菌药物使用情况进行分析和评价，对不合理用药行为进行干预。

3.加强对临床检验标本采集的培训和指导，规范标本采集流程，提高标本质量。定期对标本采集情况进行检查，对不符合要求的标本及时退回重新采集。

（四）完善药事管理工作

1.加强药品采购、储存和保管环节的管理，严格执行药品采购计划，确保药品质量。定期对药品储存条件进行检查，及时处理近效期药品。

2.强化处方审核制度，提高药师的业务水平和责任心，充分发挥药师的审核把关作用。对不合理处方及时与医师沟通，督促其修改。

3.加强药物不良反应监测工作，提高医护人员对药物不良反应的报告意识，建立健全药物不良反应报告奖励机制，鼓励医护人员积极报告药物不良反应。

（五）加强院感防控工作

1.加大院感防控知识培训力度，定期组织医护人员进行院感防控知识培训和考核，提高医护人员的院感防控意识和能力。

2.加强对消毒隔离措施落实情况的监督检查，定期对物体表面、空气、医疗器械等进行消毒效果监测，对不合格的科室责令限期整改。

3.提高医务人员手卫生依从性