2025年医疗质量自查报告及整改措施范本.docxVIP

2025年医疗质量自查报告及整改措施范本

为全面提升医疗服务质量，确保医疗安全，根据相关政策要求及医院内部管理规定，我院对2025年1月至12月的医疗质量进行了全面自查，现将自查情况及整改措施汇报如下：

医疗质量自查情况

病历书写规范性

对出院病历共计5864份进行了专项检查，发现存在以下问题：一是病历书写不及时，有1.2%的病历未能在规定时间内完成入院记录，尤其是急诊入院患者病历，部分医生因忙于抢救，未能及时书写完整病历；二是病历内容存在错字、漏字、语句不通顺的情况，占比约1.5%；三是检查检验结果分析不足，部分病历在记录检查检验结果后，缺乏对结果的进一步分析和说明，比例达到2.3%。

抗菌药物使用管理

通过对2153份使用抗菌药物病历的审查，发现抗菌药物使用存在不合理现象。其中，无指征预防用药的病历占8.7%，部分医生为了防止术后感染，在未严格评估指征的情况下使用抗菌药物；抗菌药物选择起点过高的情况也较为突出，占比10.2%，个别医生在缺乏细菌培养结果支持时，就选用高级别的抗菌药物；联合用药不合理的病历占4.8%，未遵循联合用药原则，导致药物不良反应增加的风险提高。

手术安全管理

抽查手术病例876例，发现手术安全核查制度执行不到位。在3.6%的手术中，手术安全核查表填写不完整，存在漏项情况；部分手术团队成员对核查内容不熟悉，在核查过程中未能认真核对患者信息、手术部位、手术方式等关键内容，有1.8%的手术在核查时出现信息不一致但未及时纠正的情况。

危急值报告制度落实

对危急值报告情况进行梳理，发现危急值报告存在延迟现象。在123例危急值报告中，有15例（占比12.2%）未能在规定时间内报告临床科室，主要原因是检验、检查科室与临床科室之间沟通不畅，以及工作人员对危急值报告流程不熟悉。此外，临床科室在接到危急值报告后，部分医生未能及时采取有效的处理措施，占比8.1%。

医患沟通情况

通过对患者及家属的问卷调查和访谈，发现医患沟通方面存在不足。部分医护人员沟通技巧欠缺，在向患者及家属解释病情、治疗方案时，使用专业术语过多，患者难以理解，导致患者满意度受到影响。在调查的500名患者中，有18.6%的患者表示对医护人员的沟通效果不满意。

整改措施

加强病历书写培训与管理

1.组织病历书写专项培训，邀请资深专家进行授课，重点讲解病历书写规范、技巧以及常见问题的防范。培训后进行考核，考核合格者方可上岗书写病历。

2.建立病历书写质量监控小组，定期对病历进行抽查和点评，对于存在问题的病历及时反馈给书写医生，并督促其整改。对病历书写质量高的医生进行表彰和奖励，对多次出现问题的医生进行批评教育和再培训。

3.利用信息化手段，开发病历书写提醒和纠错功能，在医生书写病历过程中，自动提醒必填内容和规范格式，对常见错误进行实时纠错，提高病历书写的及时性和准确性。

规范抗菌药物使用

1.加强抗菌药物临床应用管理培训，定期组织医生学习抗菌药物合理使用的相关知识和指南，提高医生对抗菌药物合理使用的认识和水平。

2.建立抗菌药物临床应用分级管理制度，严格控制抗菌药物的使用权限，限制无指征预防用药和抗菌药物选择起点过高的情况。对违规使用抗菌药物的医生进行诫勉谈话和经济处罚。

3.加强细菌培养和药敏试验，要求医生在使用抗菌药物前尽可能进行细菌培养和药敏试验，根据试验结果选择合适的抗菌药物。同时，定期对医院内病原菌的分布和耐药情况进行监测和分析，为临床合理用药提供依据。

强化手术安全管理

1.加强手术安全核查制度的培训和宣传，确保手术团队成员熟悉核查内容和流程。制作手术安全核查手册，发放给每位手术相关人员，并定期组织考核。

2.建立手术安全核查监督机制，安排专人在手术前对核查情况进行监督和检查，对核查不认真、填写不完整的手术团队进行及时纠正和批评教育。对因未严格执行核查制度导致医疗事故的，追究相关人员的责任。

3.定期对手术安全核查情况进行总结和分析，针对存在的问题制定改进措施，不断完善手术安全管理工作。

完善危急值报告制度

1.优化危急值报告流程，明确检验、检查科室与临床科室之间的沟通方式和时间要求。建立危急值报告专用通道，确保信息传递的及时性和准确性。

2.加强工作人员对危急值报告制度的培训，使其熟悉危急值的定义、报告流程和处理要求。定期组织演练，提高工作人员的应急处理能力。

3.建立危急值报告跟踪和反馈机制，对每一例危急值报告进行跟踪，确保临床科室及时采取有效的处理措施。对未及时报告或处理危急值的情况进行调查和问责。

提高医患沟通水平

1.开展医患沟通技巧培训课程，邀请心理学专家和沟通高手进行授课，教授医护人员如何与患者及家属进行有效的沟通。培训内容包