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2025年医疗质量自查报告及整改措施

为进一步加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，我院依据相关法律法规和医疗质量管理制度，于近期对医疗质量进行了全面自查。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查基本情况

本次自查覆盖医院各临床科室、医技科室及相关职能部门，通过查阅病历、现场检查、人员访谈等方式，对医疗核心制度执行、医疗文书书写、临床诊疗规范、药事管理、院感防控等方面进行了深入检查。共抽查病历[X]份，检查科室[X]个，访谈医护人员[X]人次。

二、存在的主要问题

（一）医疗核心制度执行方面

1.三级查房制度落实不到位。部分上级医师查房记录不及时、不详细，对病情分析、诊疗方案制定缺乏针对性和指导性。存在查房频次不足的情况，尤其是节假日和周末，查房质量明显下降。

2.会诊制度执行不严格。会诊申请单填写不规范，会诊意见反馈不及时，部分会诊未在规定时间内完成。院内多学科会诊组织协调不够顺畅，存在会诊人员不齐、讨论不充分的问题。

3.手术分级管理制度执行有漏洞。个别手术存在超权限开展的情况，手术审批流程不严格，术前讨论不充分，对手术风险评估不足。

（二）医疗文书书写方面

1.病历书写不规范。部分病历存在字迹潦草、错字、漏字现象，病历内容不完整，如现病史描述简单、体格检查不全面、辅助检查结果记录不及时等。病程记录缺乏连续性和逻辑性，对病情变化、治疗措施调整的记录不详细。

2.知情同意书签署不规范。部分知情同意书内容告知不充分，患者或家属签字不清晰、日期填写不准确。存在代签字现象，且未注明代签原因和授权情况。

3.护理文书书写质量有待提高。护理记录与医生病程记录不一致，护理措施执行情况记录不及时、不准确，对患者病情观察和护理效果评价缺乏具体内容。

（三）临床诊疗规范方面

1.合理用药存在问题。部分医生存在用药不合理现象，如无指征用药、用药剂量不准确、药物配伍不当等。抗菌药物使用不规范，存在越级使用、疗程过长、联合用药不合理等问题。

2.检查检验项目选择不合理。存在过度检查、重复检查的情况，部分检查检验项目与患者病情不符，增加了患者的经济负担。检查检验报告审核不严格，存在报告结果不准确、审核签字不规范的问题。

3.诊疗技术操作不规范。部分医护人员对一些常见诊疗技术操作不熟练，操作过程中未严格遵守操作规程，存在安全隐患。如静脉穿刺、导尿、换药等操作不规范，增加了患者的痛苦和感染风险。

（四）药事管理方面

1.药品采购和储存管理存在漏洞。药品采购计划不合理，部分药品库存积压或缺货，影响临床用药。药品储存条件不符合要求，部分药品未按规定温度、湿度储存，存在药品质量安全隐患。

2.处方审核制度执行不严格。处方审核人员对处方的合理性、规范性审核不认真，对不合理处方未及时干预和纠正。部分处方存在用药剂量错误、剂型选择不当、用法用量不明确等问题。

3.药品不良反应监测工作不到位。医护人员对药品不良反应报告意识淡薄，存在漏报、迟报现象。药品不良反应监测记录不完整，对不良反应的分析和评价缺乏深度。

（五）院感防控方面

1.医院感染管理制度落实不到位。部分科室对医院感染防控工作重视不够，消毒隔离措施执行不严格，如治疗室、换药室等重点区域的消毒不彻底，医疗器械清洗、消毒、灭菌不规范。

2.医务人员手卫生依从性差。部分医护人员在接触患者前后、进行诊疗操作时未严格按照手卫生规范洗手或使用速干手消毒剂，增加了医院感染的传播风险。

3.医疗废物管理不规范。医疗废物分类收集、存放不符合要求，存在医疗废物与生活垃圾混放的现象。医疗废物转运记录不完整，交接手续不规范。

三、整改措施

（一）加强医疗核心制度培训与监督

1.组织全体医护人员进行医疗核心制度专项培训，通过专题讲座、案例分析、模拟演练等方式，提高医护人员对核心制度的理解和掌握程度。

2.建立健全医疗核心制度监督考核机制，定期对各科室核心制度执行情况进行检查和评估，对执行不到位的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。

3.加强节假日和周末的医疗质量管理，合理安排值班人员，确保三级查房等核心制度的有效落实。

（二）规范医疗文书书写

1.开展医疗文书书写培训，邀请专家进行授课，详细讲解病历、知情同意书、护理文书等书写规范和要求。定期组织病历质量评比活动，对优秀病历进行展示和表彰，对存在问题的病历进行点评和分析。

2.建立医疗文书审核制度，成立病历质量控制小组，对每份病历进行严格审核，确保病历书写规范、内容完整、逻辑清晰。对审核中发现的问题及时反馈给主管医生，并督促其整改。

3.加强对护理文书书写的指导和监督，定期检查护理记录的质量，要求护理人员严格按照护理文书书写规范进行记录，确保护理记录与医生病程记录一致，真实反映患者的病情变化和护理效果。