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2025年医疗机构自查自纠及整改报告

为深入贯彻落实医疗卫生相关法律法规和政策要求，进一步规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，我院在2025年开展了全面的自查自纠工作。现将自查自纠情况及整改措施报告如下：

自查自纠工作开展情况

1.组织部署：我院高度重视此次自查自纠工作，成立了以院长为组长，各科室负责人为成员的自查自纠工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保自查自纠工作有序开展。制定了详细的自查自纠工作方案，明确了工作目标、范围、内容和步骤，要求各科室严格按照方案要求开展自查自纠工作。

2.自查范围及内容：本次自查涵盖了医院的各个科室和部门，包括临床科室、医技科室、药剂科、护理部等。自查内容主要包括医疗质量管理、医疗安全管理、医疗服务行为、药事管理、医院感染管理、收费管理等方面。

3.自查方式：各科室首先进行了全面的自我检查，对本科室存在的问题进行了梳理和分析，并形成了自查报告。在此基础上，医院自查自纠工作领导小组对各科室的自查情况进行了抽查和核实，确保自查工作不走过场，取得实效。

存在的问题

1.医疗质量管理方面

部分病历书写存在不规范现象，如病历内容不完整、字迹潦草、上级医师查房记录不及时等。

个别医生对诊疗规范的掌握不够熟练，存在过度检查、过度治疗的情况。

手术分级管理执行不够严格，个别手术存在越级手术的现象。

2.医疗安全管理方面

部分医护人员对医疗安全知识的掌握不够扎实，医疗安全意识有待提高。

急救设备和药品的管理存在一定漏洞，部分急救设备未能定期维护和检查，个别急救药品存在过期现象。

医院信息系统存在一定的安全隐患，数据备份不及时，存在数据丢失的风险。

3.医疗服务行为方面

部分医护人员服务态度不够热情，对患者的沟通和解释工作不到位，导致患者满意度不高。

医院挂号、收费、取药等环节存在排队时间过长的问题，影响了患者的就医体验。

4.药事管理方面

药品采购和供应管理不够规范，部分药品的采购渠道不够正规，存在药品质量隐患。

药品的储存和保管条件不符合要求，部分药品未按照规定的温度、湿度条件储存。

临床用药存在不合理现象，如抗生素的滥用、联合用药不当等。

5.医院感染管理方面

部分科室的医院感染防控措施落实不到位，如手卫生执行不规范、消毒隔离措施不严格等。

医院感染监测工作不够完善，监测数据的准确性和及时性有待提高。

6.收费管理方面

部分收费项目存在不规范现象，如重复收费、分解收费等。

收费人员对收费政策的掌握不够准确，存在多收、少收费用的情况。

整改措施

1.医疗质量管理整改措施

加强病历书写培训，定期组织病历质量检查，对存在问题的病历及时进行反馈和整改，确保病历书写规范、完整。

加强对医生的业务培训，提高医生对诊疗规范的掌握程度，严格按照诊疗规范进行诊疗活动，杜绝过度检查、过度治疗的现象。

严格执行手术分级管理制度，加强对手术医生的资质审核，严禁越级手术。

2.医疗安全管理整改措施

加强对医护人员的医疗安全知识培训，提高医护人员的医疗安全意识和应急处理能力。

建立健全急救设备和药品管理制度，定期对急救设备进行维护和检查，及时清理过期药品，确保急救设备和药品随时处于备用状态。

加强医院信息系统的安全管理，定期对数据进行备份，建立数据恢复机制，确保数据安全。

3.医疗服务行为整改措施

加强对医护人员的服务意识培训，提高医护人员的服务水平和沟通能力，热情对待每一位患者，做好患者的沟通和解释工作。

优化医院服务流程，增加挂号、收费、取药等窗口的工作人员，缩短患者排队时间，提高患者的就医体验。

4.药事管理整改措施

规范药品采购和供应管理，严格审核药品供应商的资质，确保药品采购渠道正规。加强对药品质量的监管，定期对药品进行质量检查，杜绝不合格药品进入医院。

改善药品的储存和保管条件，按照药品的储存要求设置专门的仓库和药房，配备必要的温湿度调节设备，确保药品储存安全。

加强临床用药管理，建立临床药师制度，对临床用药进行全程监控和指导，规范抗生素的使用，避免联合用药不当。

5.医院感染管理整改措施

加强对医护人员的医院感染防控知识培训，提高医护人员的医院感染防控意识和操作技能。严格执行手卫生规范和消毒隔离制度，加强对重点科室和重点环节的医院感染防控管理。

完善医院感染监测工作，建立健全医院感染监测体系，及时、准确地收集和分析医院感染监测数据，为医院感染防控工作提供科学依据。

6.收费管理整改措施