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继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗策略

前言

继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症之一，是由于肾功能不全导致钙、磷代谢紊乱，进而刺激甲状旁腺增生、甲状旁腺激素（PTH）分泌过多所致。SHPT可引起骨骼疼痛、骨折、心血管钙化、皮肤瘙痒等症状，严重影响患者的生活质量和生存率。因此，对SHPT患者进行科学、系统的评估和治疗至关重要。

本指南旨在为临床医护人员提供SHPT患者治疗的标准化流程和专业指导，内容涵盖SHPT的治疗评估、干预措施、并发症预防、健康教育、典型病例分析及参考文献等方面。通过遵循本指南，期望能提高SHPT患者的治疗质量，减轻患者痛苦，改善患者预后，降低并发症发生率。

治疗评估

疾病严重程度评估

准确评估SHPT的严重程度是制定治疗计划的基础。目前临床常用的评估方法如下：

评估指标

评估标准

临床意义

血清PTH水平

正常范围：15-65pg/ml轻度升高：65-300pg/ml中度升高：300-600pg/ml重度升高：600pg/ml

PTH水平越高，提示SHPT越严重，治疗难度越大

血清钙水平

正常范围：2.1-2.5mmol/L低钙血症：2.1mmol/L高钙血症：2.5mmol/L

低钙血症可刺激PTH分泌，加重SHPT；高钙血症提示可能存在甲状旁腺自主分泌

血清磷水平

正常范围：0.97-1.61mmol/L高磷血症：1.61mmol/L

高磷血症可抑制肠道钙吸收，刺激PTH分泌，加重SHPT

钙磷乘积

正常范围：55mg2/dl2升高：55mg2/dl2

钙磷乘积升高提示心血管钙化风险增加

骨骼影像学检查

骨密度降低、骨小梁稀疏、骨折等

提示存在肾性骨病，需要积极治疗

全面治疗评估内容

病史采集：详细询问患者CKD的病因、病程、治疗情况，SHPT的症状出现时间、程度变化、伴随症状（如骨骼疼痛、骨折、心血管钙化、皮肤瘙痒等），以及既往有无甲状旁腺手术史、药物过敏史等。

身体评估：

生命体征：监测体温、脉搏、呼吸、血压，特别注意血压变化，警惕心血管并发症。

一般状况：观察患者的精神状态、营养状况、体位等。

骨骼系统评估：检查有无骨骼疼痛、压痛、畸形、骨折等。

心血管系统评估：听诊心率、心律、心音，有无心脏杂音；检查有无颈静脉怒张、下肢水肿等。

皮肤评估：观察有无皮肤瘙痒、皮疹、溃疡等。

实验室及影像学检查评估：

实验室检查：血清PTH、钙、磷、碱性磷酸酶、血红蛋白、白蛋白等。

影像学检查：骨骼X线或CT（评估骨密度、骨折情况）、超声检查（甲状旁腺增生情况）、心血管钙化评估（如冠状动脉CT、心脏彩超等）。

心理社会评估：评估患者因SHPT带来的心理压力，如焦虑、抑郁、自我形象紊乱等，以及患者的家庭支持系统、经济状况和对疾病的认知程度。

干预措施

饮食治疗

饮食治疗是SHPT治疗的基础，主要包括限制磷摄入、补充钙剂和维生素D等。

限制磷摄入：

目标：每日磷摄入量800mg。

措施：避免食用高磷食物，如动物内脏、海鲜、坚果、奶制品等；选择低磷食物，如蔬菜、水果、瘦肉等；使用磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆等），与食物同服，以减少肠道磷吸收。

补充钙剂：

目标：维持血清钙水平在正常范围（2.1-2.5mmol/L）。

措施：每日补充元素钙1000-1500mg，可选择碳酸钙、醋酸钙等钙剂；避免高钙血症，定期监测血清钙水平。

补充维生素D：

目标：维持血清25-羟维生素D水平30ng/ml。

措施：每日补充维生素D3800-1000IU；对于维生素D缺乏患者，可给予大剂量维生素D3治疗（如每周10万IU，连续8-12周）；定期监测血清25-羟维生素D水平。

药物治疗

药物治疗是SHPT治疗的重要手段，主要包括磷结合剂、维生素D类似物、拟钙剂等。

药物分类

具体药物

作用机制

常用剂量

注意事项

磷结合剂

碳酸钙

与肠道磷结合，减少磷吸收

1-2g/次，3次/日，与食物同服

可能引起高钙血症，定期监测血清钙水平

醋酸钙

与肠道磷结合，减少磷吸收

1-2g/次，3次/日，与食物同服

可能引起高钙血症，定期监测血清钙水平

司维拉姆

与肠道磷结合，减少磷吸收

800-1600mg/次，3次/日，与食物同服

不易引起高钙血症，可用于高钙血症患者

碳酸镧

与肠道磷结合，减少磷吸收

500-1000mg/次，3次/日，与食物同服

不易引起高钙血症，可用于高钙血症患者；长期使用可能引起镧蓄积

维生素D类似物

骨化三醇

促进肠道钙吸收，抑制PTH分泌

0.25-1.0μg/日，口服

可能引起高钙血症、高磷血症，定期监测血清钙、磷水平

阿法骨化醇

促进肠道钙吸收，抑制PTH分泌

0.5-2.0μg/日，口服

可能引起高钙血症、高磷血症，定期监测血清钙、磷水平

帕立骨化醇

抑制PTH分泌，对钙、磷影