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肩胛骨骨折的分型与手术治疗指征
前言
肩胛骨骨折是一种相对少见的骨折类型，约占全身骨折的0.5%-1%，多由高能量创伤引起，如交通事故、高处坠落等。肩胛骨骨折的临床表现多样，主要取决于骨折的类型、移位程度及是否合并其他损伤。肩胛骨骨折的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，手术治疗的指征应根据骨折的类型、移位程度及患者的具体情况综合判断。本文将系统阐述肩胛骨骨折的分型、手术治疗指征及临床管理策略，为临床诊疗提供循证依据。
肩胛骨骨折的分型
肩胛骨解剖结构
肩胛骨是一块三角形扁骨，位于胸廓后上方，介于第2-7肋骨之间。肩胛骨分为两面、三缘和三个角。两面包括前面（肋面）和后面（背面），前面与胸廓相邻，后面有肩胛冈将其分为冈上窝和冈下窝。三缘包括内侧缘（脊柱缘）、外侧缘（腋缘）和上缘，内侧缘较薄，外侧缘较厚，上缘有肩胛切迹和喙突。三个角包括上角、下角和外侧角，外侧角较厚，有关节盂与肱骨头构成肩关节。肩胛骨周围有丰富的肌肉附着，如斜方肌、菱形肌、背阔肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌等，这些肌肉对肩胛骨起到稳定和运动的作用。
肩胛骨骨折的分型方法
目前，临床上常用的肩胛骨骨折分型方法包括Hardegger分型、Miller分型和OTA分型等，不同分型方法的侧重点有所不同。
Hardegger分型
Hardegger分型是根据骨折的部位将肩胛骨骨折分为以下5型：
肩胛体骨折：是最常见的肩胛骨骨折类型，约占肩胛骨骨折的50%-60%，多由直接暴力引起，如重物打击、车祸等。肩胛体骨折可分为线性骨折、粉碎性骨折和凹陷性骨折等。
肩胛颈骨折：约占肩胛骨骨折的20%-30%，多由间接暴力引起，如跌倒时手掌或肘部着地，暴力通过上肢传导至肩胛颈，导致肩胛颈骨折。肩胛颈骨折可分为无移位骨折和移位骨折，移位骨折可根据骨折端的移位方向分为前脱位型、后脱位型和上下脱位型等。
肩胛盂骨折：约占肩胛骨骨折的10%-20%，多由直接暴力或间接暴力引起，如肩关节脱位时肱骨头撞击肩胛盂，导致肩胛盂骨折。肩胛盂骨折可分为边缘骨折、劈裂骨折和粉碎性骨折等。
肩峰骨折：约占肩胛骨骨折的5%-10%，多由直接暴力引起，如重物打击、车祸等。肩峰骨折可分为无移位骨折和移位骨折，移位骨折可根据骨折端的移位方向分为向上移位型、向下移位型和向前移位型等。
喙突骨折：约占肩胛骨骨折的1%-5%，多由间接暴力引起，如肩关节脱位时喙肱韧带牵拉喙突，导致喙突骨折。喙突骨折可分为无移位骨折和移位骨折，移位骨折可根据骨折端的移位方向分为向上移位型、向下移位型和向前移位型等。
Miller分型
Miller分型是根据骨折的部位和移位程度将肩胛骨骨折分为以下3型：
A型骨折：为肩胛骨的关节外骨折，包括肩胛体骨折、肩峰骨折、喙突骨折等，骨折端无明显移位，不影响肩关节的稳定性。
B型骨折：为肩胛骨的关节内骨折，包括肩胛盂骨折、肩胛颈骨折等，骨折端有明显移位，影响肩关节的稳定性。
C型骨折：为肩胛骨的复杂骨折，包括肩胛骨的多发骨折、合并肩关节脱位的骨折等，骨折端移位明显，严重影响肩关节的稳定性。
OTA分型
OTA分型是根据骨折的部位和严重程度将肩胛骨骨折分为以下3型：
61A型骨折：为肩胛骨的关节外骨折，包括肩胛体骨折、肩峰骨折、喙突骨折等，骨折端无明显移位，不影响肩关节的稳定性。
61B型骨折：为肩胛骨的关节内骨折，包括肩胛盂骨折、肩胛颈骨折等，骨折端有明显移位，影响肩关节的稳定性。
61C型骨折：为肩胛骨的复杂骨折，包括肩胛骨的多发骨折、合并肩关节脱位的骨折等，骨折端移位明显，严重影响肩关节的稳定性。
手术治疗指征
手术治疗的适应证
肩胛颈骨折移位明显：对于肩胛颈骨折移位明显，骨折端移位超过1cm或成角畸形超过40°的患者，手术治疗可有效恢复肩胛颈的解剖结构和稳定性，避免肩关节功能障碍。
肩胛盂骨折移位明显：对于肩胛盂骨折移位明显，骨折端移位超过2mm的患者，手术治疗可有效恢复肩胛盂的解剖结构和关节面的平整度，避免肩关节创伤性关节炎的发生。
肩峰骨折移位明显：对于肩峰骨折移位明显，骨折端移位超过5mm的患者，手术治疗可有效恢复肩峰的解剖结构，避免肩峰下撞击综合征的发生。
喙突骨折移位明显：对于喙突骨折移位明显，骨折端移位超过5mm的患者，手术治疗可有效恢复喙突的解剖结构，避免喙肱韧带松弛和肩关节脱位的发生。
肩胛骨粉碎性骨折：对于肩胛骨粉碎性骨折，骨折块较多，移位明显的患者，手术治疗可通过钢板、螺钉等内固定材料将骨折块固定在一起，恢复肩胛骨的解剖结构和稳定性。
合并肩关节脱位的肩胛骨骨折：对于合并肩关节脱位的肩胛骨骨折，手术治疗可同时修复肩关节脱位和肩胛骨骨折，恢复肩关节的解剖结构和稳定性。
合并血管、神经损伤的肩胛骨骨折：对于合并血管、神经损伤的肩胛骨骨折，手术治疗可及时修复损伤的血管、神经，避免上肢功能
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