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下肢深静脉血栓形成的诊断与抗凝治疗
前言
下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床常见的血管疾病，指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。据《中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2023年版）》数据显示，我国DVT年发病率约为100-300/10万，且呈逐年上升趋势。DVT不仅可导致患肢肿胀、疼痛等症状，严重者可并发肺栓塞（PE），死亡率高达30%以上。抗凝治疗是DVT的基础治疗手段，可有效预防血栓蔓延、降低PE发生率及远期并发症风险。本文将系统阐述下肢深静脉血栓形成的诊断流程、抗凝治疗方案及临床管理策略，为临床诊疗提供循证依据。
下肢深静脉血栓形成的诊断流程
临床表现
下肢深静脉血栓形成的临床表现多样，主要取决于血栓的部位、范围及形成速度。典型表现为患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张等，但约50%的患者可无明显症状，易被漏诊。
患肢肿胀：是DVT最常见的症状，表现为患肢均匀性肿胀，以小腿部位最为明显。肿胀程度与血栓形成的范围及静脉回流受阻程度有关。如血栓累及髂股静脉，可出现整个患肢肿胀，皮肤张力增高，甚至出现水疱。
患肢疼痛：多为胀痛或钝痛，站立或行走时加重，休息或抬高患肢后可缓解。疼痛的原因主要是血栓刺激静脉壁导致炎症反应，以及静脉回流受阻导致患肢组织张力增高。
浅静脉曲张：是DVT的重要体征之一，表现为患肢浅静脉扩张、迂曲。浅静脉曲张的出现是由于深静脉回流受阻，浅静脉代偿性扩张所致。
皮肤温度升高：患肢皮肤温度可较健侧升高，尤其是在血栓形成的部位。皮肤温度升高的原因是血栓刺激静脉壁导致炎症反应，使局部血液循环加快。
Homans征阳性：将患肢踝关节背伸时，可引起小腿肌肉深部疼痛，称为Homans征阳性。Homans征阳性是DVT的重要体征之一，但并非特异性体征，约30%的DVT患者可出现Homans征阳性。
肺栓塞症状：如血栓脱落导致肺栓塞，可出现胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等症状。肺栓塞是DVT最严重的并发症，如不及时治疗，可导致患者死亡。
辅助检查
血浆D-二聚体检测：是DVT筛查的重要指标。D-二聚体是纤维蛋白降解产物，当体内存在血栓形成时，D-二聚体水平可升高。血浆D-二聚体检测的敏感性较高，但特异性较低，可用于排除DVT的诊断。如血浆D-二聚体水平正常，基本可排除DVT的诊断；如血浆D-二聚体水平升高，需进一步进行影像学检查明确诊断。
超声检查：是DVT诊断的首选影像学检查方法。超声可显示下肢深静脉的管径、管壁、血流情况等，有助于判断血栓的部位、范围、性质等。超声检查的敏感性和特异性较高，可作为DVT的确诊方法之一。超声检查还可用于DVT的随访，观察血栓的变化情况。
CT静脉造影（CTV）：可清晰显示下肢深静脉的解剖结构和血栓的部位、范围、性质等，有助于明确诊断和制定治疗方案。CTV的敏感性和特异性均较高，但检查费用较高，且具有一定的辐射性，适用于超声检查结果不明确或需要评估盆腔静脉情况的患者。
磁共振静脉造影（MRV）：对软组织的分辨力较高，可更准确地评估下肢深静脉血栓的病变情况，尤其是对盆腔静脉血栓的诊断具有优势。MRV的敏感性和特异性也较高，但检查时间较长，不适用于病情危急的患者。
静脉造影：是DVT诊断的金标准，可清晰显示下肢深静脉的解剖结构和血栓的部位、范围、性质等，有助于明确诊断和制定治疗方案。但静脉造影是一种有创检查方法，且检查费用较高，具有一定的风险，如造影剂过敏、血栓脱落等，适用于超声检查结果不明确或需要进行介入治疗的患者。
诊断标准
根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，结合患者的病史、危险因素等因素，可明确诊断下肢深静脉血栓形成。目前，临床上常用的诊断标准包括：
临床表现：患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张等。
血浆D-二聚体水平升高：血浆D-二聚体水平500μg/L（ELISA法）。
影像学检查显示下肢深静脉血栓形成：超声、CTV、MRV、静脉造影等影像学检查显示下肢深静脉内存在血栓。
抗凝治疗方案
抗凝治疗的目的
抗凝治疗是下肢深静脉血栓形成的基础治疗手段，其目的主要包括：
预防血栓蔓延：通过抑制凝血酶的活性，阻止血栓进一步扩大，减少血栓脱落的风险。
降低肺栓塞发生率：抗凝治疗可有效预防血栓脱落导致肺栓塞，降低患者的死亡率。
促进血栓溶解：抗凝治疗可激活纤溶系统，促进血栓的溶解和吸收，改善患肢的静脉回流。
预防远期并发症：抗凝治疗可预防深静脉血栓形成后综合征（PTS）的发生，改善患者的生活质量。
抗凝治疗的药物选择
目前，临床上常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药（NOACs）等。不同抗凝药物的作用机制、药代动力学特点及临床应用有所不同，应根据患者的具体情况选择合适的抗凝药物。
普通肝素：通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其对凝血酶、因子Ⅹa等凝血因子的抑制作
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