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主动脉夹层（StanfordA/B型）的诊断与手术治疗

前言

主动脉夹层是一种严重的心血管急症，指主动脉内膜撕裂后，血液通过内膜破口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的真假两腔分离状态。该病起病急骤，进展迅速，如不及时治疗，可导致主动脉破裂、心包填塞、急性心肌梗死等严重并发症，死亡率极高。根据Stanford分型，主动脉夹层可分为A型和B型，其中A型夹层累及升主动脉，病情凶险，预后较差；B型夹层仅累及降主动脉，病情相对较轻，预后较好。本文将系统阐述主动脉夹层（StanfordA/B型）的诊断流程、手术治疗方法、术后管理及并发症处理，为临床诊疗提供循证依据。

主动脉夹层的诊断流程

临床表现

疼痛：是主动脉夹层最常见的症状，表现为突发的剧烈胸痛或背痛，常呈撕裂样或刀割样，疼痛可放射至颈部、下颌部、肩部、背部、腹部等部位。疼痛的程度与夹层的严重程度有关，严重者可出现休克、昏迷等症状。

高血压：约80%的主动脉夹层患者伴有高血压，且血压常显著升高，收缩压可超过180mmHg。高血压是主动脉夹层的重要危险因素之一，也是导致夹层进展和破裂的重要原因。

心血管系统症状：主动脉夹层可累及主动脉瓣、冠状动脉、心包等部位，引起相应的症状。如累及主动脉瓣，可导致主动脉瓣关闭不全，出现呼吸困难、咳嗽、咯血等症状；如累及冠状动脉，可导致急性心肌梗死，出现胸痛、胸闷、呼吸困难等症状；如累及心包，可导致心包填塞，出现呼吸困难、血压下降、心率加快等症状。

神经系统症状：主动脉夹层可累及头臂干、椎动脉等部位，引起脑缺血症状，如头痛、头晕、晕厥、偏瘫、失语等。如夹层破裂出血，可导致蛛网膜下腔出血，出现剧烈头痛、恶心、呕吐、颈项强直等症状。

消化系统症状：主动脉夹层可累及肠系膜上动脉、腹腔干等部位，引起胃肠道缺血症状，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。如夹层破裂出血，可导致腹腔积血，出现腹痛、腹胀、休克等症状。

泌尿系统症状：主动脉夹层可累及肾动脉，引起肾缺血症状，如腰痛、血尿、肾功能不全等。如夹层破裂出血，可导致肾周血肿，出现腰痛、血尿、休克等症状。

辅助检查

心电图检查：主动脉夹层患者的心电图可无明显异常，或仅表现为非特异性ST-T改变。如夹层累及冠状动脉，可出现急性心肌梗死的心电图表现，如ST段抬高、病理性Q波等。

胸部X线检查：胸部X线检查可显示主动脉增宽、主动脉内膜钙化影移位等征象，有助于提示主动脉夹层的可能。但胸部X线检查的敏感性和特异性较低，不能作为确诊主动脉夹层的依据。

超声心动图检查：超声心动图检查是诊断主动脉夹层的重要方法之一，可显示主动脉内膜撕裂、主动脉壁真假两腔分离、主动脉瓣关闭不全等征象。超声心动图检查的敏感性和特异性较高，尤其是经食管超声心动图检查，可更清晰地显示主动脉夹层的病变情况。

CT血管造影（CTA）：CTA是诊断主动脉夹层的金标准，可清晰显示主动脉夹层的部位、范围、破口位置、真假两腔的情况等，有助于明确诊断和制定手术方案。CTA的敏感性和特异性均较高，可作为主动脉夹层的首选影像学检查方法。

磁共振血管造影（MRA）：MRA对软组织的分辨力较高，可更准确地评估主动脉夹层的病变情况，尤其是对主动脉壁的结构和功能的评估。MRA的敏感性和特异性也较高，但检查时间较长，不适用于病情危急的患者。

数字减影血管造影（DSA）：DSA可清晰显示主动脉夹层的部位、范围、破口位置、真假两腔的情况等，有助于明确诊断和指导手术操作。但DSA是一种有创检查方法，且检查时间较长，不适用于病情危急的患者。

诊断标准

根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，结合患者的病史、年龄、性别等因素，可明确诊断主动脉夹层。目前，临床上常用的诊断标准包括：

1.突发剧烈胸痛或背痛：疼痛呈撕裂样或刀割样，可放射至颈部、下颌部、肩部、背部、腹部等部位。

2.高血压：收缩压可超过180mmHg。

3.主动脉增宽、主动脉内膜钙化影移位：胸部X线检查显示主动脉增宽、主动脉内膜钙化影移位等征象。

4.主动脉内膜撕裂、主动脉壁真假两腔分离：超声心动图、CTA、MRA、DSA等影像学检查显示主动脉内膜撕裂、主动脉壁真假两腔分离等征象。

主动脉夹层的手术治疗

手术适应证

StanfordA型主动脉夹层：StanfordA型主动脉夹层病情凶险，预后较差，一旦确诊，应尽早进行手术治疗。手术治疗的目的是修复主动脉内膜撕裂，重建主动脉的正常结构和功能，防止夹层进展和破裂。

StanfordB型主动脉夹层：StanfordB型主动脉夹层病情相对较轻，预后较好，一般先采用药物治疗，控制血压和心率，缓解疼痛症状。如药物治疗无效，或夹层出现并发症，如主动脉破裂、主动脉瘤形成、下肢缺血等，应及时进行手术治疗。

手术禁忌证

严重心脑血管疾病：如心