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甲状腺癌颈淋巴结清扫术的操作规范

前言

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，约90%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌，其中乳头状癌易早期发生颈部淋巴结转移。2025年中国甲状腺癌诊疗指南数据显示，我国甲状腺癌患者颈部淋巴结转移率达60%-70%，颈淋巴结清扫术是甲状腺癌综合治疗的重要组成部分。规范的颈淋巴结清扫术可提高患者生存率，降低复发风险，减少手术并发症。本文将系统阐述甲状腺癌颈淋巴结清扫术的适应证、术前准备、手术操作规范、并发症防治及术后管理，为临床外科治疗提供循证依据。

手术适应证

中央区淋巴结清扫适应证

中央区淋巴结清扫是甲状腺癌手术的重要组成部分，其适应证包括：

?术前证实中央区淋巴结转移：

–超声或CT检查发现中央区淋巴结肿大，结构异常，考虑转移。

–细针穿刺活检（FNAC）证实中央区淋巴结转移。

?术中证实中央区淋巴结转移：

–术中冰冻病理证实中央区淋巴结转移。

–术中探查发现中央区淋巴结肿大，质地硬，考虑转移。

?高危甲状腺癌：

–肿瘤直径4cm，或存在甲状腺外侵犯证据。

–多灶癌或双侧甲状腺癌。

–存在BRAFV600E突变或TERT启动子突变等高风险分子标志物。

?分化型甲状腺癌：

–所有分化型甲状腺癌患者，无论肿瘤大小及分期，均建议行中央区淋巴结清扫。

颈侧区淋巴结清扫适应证

颈侧区淋巴结清扫的适应证包括：

?术前证实颈侧区淋巴结转移：

–超声或CT检查发现颈侧区淋巴结肿大，结构异常，考虑转移。

–FNAC证实颈侧区淋巴结转移。

?术中证实颈侧区淋巴结转移：

–术中冰冻病理证实颈侧区淋巴结转移。

–术中探查发现颈侧区淋巴结肿大，质地硬，考虑转移。

?中央区淋巴结转移较多：

–中央区淋巴结转移≥3枚，或存在包膜外侵犯。

?高危甲状腺癌：

–肿瘤直径4cm，或存在甲状腺外侵犯证据。

–存在BRAFV600E突变或TERT启动子突变等高风险分子标志物。

手术禁忌证

颈淋巴结清扫术的禁忌证包括：

?晚期甲状腺癌：

–合并远处转移，如肺转移、骨转移等，且患者一般情况较差。

–肿瘤侵犯重要血管或器官，无法彻底切除。

?严重基础疾病：

–合并严重心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受手术。

–合并严重凝血功能障碍，手术出血风险极高。

?无法配合手术：

–存在精神疾病或认知障碍，无法配合手术治疗。

术前准备

一般准备

术前充分的一般准备是手术成功的基础，包括：

?全面体格检查：

–评估甲状腺大小、质地、活动度及有无结节。

–检查颈部淋巴结有无肿大，评估淋巴结位置、大小、质地及活动度。

–评估声带功能，排除喉返神经受压。

?实验室检查：

–甲状腺功能：测定血清FT3、FT4、TSH水平，评估甲状腺功能状态。

–甲状腺自身抗体：测定TPOAb、TgAb水平，评估甲状腺自身免疫状态。

–血常规、肝肾功能、电解质：评估患者全身状况，排除手术禁忌证。

–凝血功能：测定凝血酶原时间、部分凝血活酶时间，评估凝血功能。

?影像学检查：

–甲状腺超声：评估甲状腺结节性质、大小及颈部淋巴结情况。

–颈部CT/MRI：评估肿瘤侵犯范围、颈部淋巴结转移情况及与周围组织关系。

–喉镜检查：评估声带功能，排除喉返神经受压。

特殊准备

对于合并特殊情况的患者，需进行针对性术前准备：

?合并甲状腺功能亢进：

–术前需将甲状腺功能控制在正常范围，基础代谢率+20%。

–术前2-3周开始服用碘剂，减少甲状腺充血，便于手术操作。

?合并桥本甲状腺炎：

–术前需将甲状腺功能控制在正常范围，避免术后甲状腺功能减退加重。

–术中需注意保护甲状旁腺及喉返神经，避免损伤。

?合并颈部淋巴结转移：

–术前需明确颈部淋巴结转移范围，制定详细手术方案。

–术前需备血充足，应对可能的大出血。

患者教育

术前需对患者进行充分教育，包括：

?手术目的：告知患者手术的目的是彻底切除肿瘤及转移淋巴结，提高生存率。

?手术风险：告知患者手术可能的并发症，如出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等。

?术后注意事项：告知患者术后需注意休息，避免剧烈运动，定期随访。

手术操作规范

中央区淋巴结清扫操作规范

中央区淋巴结清扫的手术范围包括甲状腺峡部、气管前、气管旁及喉返神经旁淋巴结：

?手术切口：

–采用颈部低位弧形切口，长约6-8cm，沿皮纹方向，美容效果好。

–依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，暴露甲状腺。

?游离甲状腺：

–切断甲状腺峡部，游离甲状腺侧叶，暴露喉返神经。

–沿喉返神经走行方向，仔细分离神经周围组织，避免损伤神经。

?清扫淋巴结：

–清扫气管前淋巴结：清除气管前方的脂肪组织及淋巴结。

–清扫气管旁淋巴结：清除气管两侧的脂肪组织及淋巴结，注意保护喉