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呼吸内科护理病例讨论

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气短10年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，伴活动后气短，症状逐年加重。每年发作持续3个月以上，多在冬春季节发作。1周前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，不易咳出，气短明显，休息时也感气促，伴发热，体温最高达38.5℃。自服“感冒药”（具体不详）后症状无缓解，遂来我院就诊。

既往史：有吸烟史40年，20支/日，已戒烟2年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认药物过敏史。

入院查体：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。C反应蛋白50mg/L，降钙素原0.5ng/ml。血气分析：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??30mmol/L。胸部CT提示双肺纹理增粗、紊乱，肺气肿改变，双下肺可见斑片状渗出影。肺功能检查：FEV?/FVC50%，FEV?占预计值百分比40%。

二、护理评估

1.健康史：患者有长期吸烟史，这是导致慢性阻塞性肺疾病（COPD）的重要危险因素。此次因受凉诱发病情加重，出现咳嗽、咳痰、气短等症状。

2.身体状况：患者目前存在发热、咳嗽、咳痰、气短等症状，端坐呼吸、口唇发绀提示缺氧严重。桶状胸、呼吸运动减弱等体征符合COPD的表现。双肺干湿啰音提示肺部感染。血气分析结果显示Ⅱ型呼吸衰竭。

3.心理-社会状况：患者因病情反复发作，且此次症状加重，生活质量受到严重影响，可能会出现焦虑、抑郁等不良情绪。家属对疾病的了解程度和支持情况也会影响患者的治疗和康复。

4.自理能力评估：患者因气短明显，活动耐力下降，日常生活自理能力受限，需要他人协助完成如洗漱、穿衣、进食等活动。

三、护理诊断

1.气体交换受损：与肺部感染、肺气肿导致的通气/血流比例失调、肺弥散功能障碍有关。

依据：患者有咳嗽、咳痰、气短症状，口唇发绀，血气分析提示PaO?降低、PaCO?升高。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛等有关。

依据：患者咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，不易咳出。

3.体温过高：与肺部感染有关。

依据：患者体温最高达38.5℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高。

4.活动无耐力：与缺氧、心肺功能减退有关。

依据：患者气短明显，活动后症状加重，日常生活自理能力受限。

5.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

依据：患者因病情加重而情绪低落，对治疗缺乏信心。

四、护理目标

1.患者呼吸困难症状改善，血气分析指标恢复或接近正常。

2.患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

3.患者体温恢复正常。

4.患者活动耐力逐渐增加，能独立完成部分日常生活活动。

5.患者焦虑情绪减轻，积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

1.氧疗护理

-给予持续低流量吸氧（1-2L/min），以改善患者的缺氧状态，同时避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留。

-密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀程度的变化，定期复查血气分析，根据结果调整氧流量。

-保持吸氧装置的通畅，定期更换湿化瓶内的蒸馏水，防止感染。

2.呼吸功能锻炼

-指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍。腹式呼吸：患者取立位、平卧位或半卧位，一手放在腹部，一手放在胸部，吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度。每天训练3-4次，每次10-15分钟。

-鼓励患者进行适当的有氧运动，如散步、太极拳等，以增强呼吸肌力量，提高肺活量。

3.病情观察

-密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸困难程度等变化，及时发现病情恶化的迹象，如出现意识障碍、呼吸浅快等，应立即通知医生进行处理。

-准确记录24小时出入量，观察患者有无水肿等情况，以判断患者的心功能和体液平衡状态。

（二）清理呼吸道无效的护理

1.促进排痰

-指导患者有效咳嗽：患者取坐位或半卧