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医院门诊病历模板

一、引言

门诊病历作为医疗文书的核心组成部分，是记录患者就诊过程、病情演变、诊断依据及诊疗措施的原始档案，具有极高的医疗、法律与学术价值。一份规范、完整、清晰的门诊病历，不仅是医疗质量的体现，更是保障医疗安全、维护医患双方权益的重要依据。本模板旨在为临床医师提供一个结构清晰、要素齐全、便于操作的门诊病历书写框架，以期促进门诊病历书写的标准化与规范化。

二、门诊病历基本构成与书写规范

【病历首页】

*医疗机构名称：[医院全称]

*门诊病历

*病历编号：[按医院编码规则填写]

*就诊科室：[具体科室名称]

*就诊日期：年月日时分

*记录医师：[医师姓名]

【患者基本信息】

*姓名：

*性别：□男□女

*年龄：岁(出生日期：年月日，若为儿童或老年人，建议记录出生年月)

*民族：

*婚否：□未婚□已婚□离异□丧偶

*职业/工作单位：

*现住址/联系地址：

*联系电话：(确保患者同意并记录有效联系方式)

*过敏史：□无□有(具体过敏原：)

*既往重要病史：(如高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，手术史，输血史等，简明扼要记录)

【主诉】

*患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

*要求：简明扼要，高度概括，不超过20个字。

*示例：咳嗽咳痰X天，加重伴发热X天。

【现病史】

*详细记录本次疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。

*内容应包括：

*起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：性质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

*病情发展与演变：症状的变化情况，新症状的出现等。

*伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状，及其与主要症状的关系。

*诊治经过：发病以来在其他医疗机构的检查、诊断（包括实验室、影像学等检查结果）和治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗效）。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

*记录要求：按时间顺序，条理清晰，重点突出。

【既往史】

*平素健康状况：□良好□一般□较差

*系统回顾：（根据主诉及现病史情况，有针对性地询问和记录，避免流水账式罗列阴性症状）

*呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、呼吸困难等。

*循环系统：有无心悸、胸闷、胸痛、水肿、高血压等。

*消化系统：有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕吐、腹泻、便秘、黄疸等。

*泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等。

*血液系统：有无头晕、乏力、皮下出血、鼻出血、牙龈出血等。

*内分泌及代谢系统：有无多饮、多食、多尿、消瘦、怕热、怕冷、口干、盗汗等。

*神经系统：有无头痛、头晕、晕厥、抽搐、肢体麻木、无力、意识障碍等。

*肌肉骨骼系统：有无关节肿痛、畸形、活动障碍、肌肉疼痛、无力等。

*预防接种史：按国家规定预防接种。

*手术史：如有，记录手术名称、时间、原因、地点。

*外伤史：如有，记录受伤时间、原因、部位、诊治情况。

*输血史：如有，记录输血时间、原因、血型、量、有无不良反应。

【个人史】

*出生地及长期居住地：

*生活习惯：有无吸烟（年数、支/日，是否已戒及年限）、饮酒（年数、量/日，种类，是否已戒及年限），有无特殊饮食偏好。

*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史，有无重大精神创伤史。

*有无冶游史、毒品接触史：（根据情况选择性询问和记录）

【婚育史】

*婚姻状况：（同前，可简述）

*结婚年龄：岁

*配偶健康状况：

*生育史：（女性患者：孕产，末次月经：年月日，月经周期是否规律，有无痛经、闭经史；男性患者：有无生殖系统疾病史）

【月经史】

*初潮年龄：岁周期：天经期：天末次月经：年月日

*经量：□正常□增多□减少颜色：□正常□暗红□鲜红有无血块：□无□有

*痛经：□无□有(程度及持续时间)

*闭经史：□无□有(时间及原因)

【家族史】

*父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史，尤其注意有无与患者目前所患疾病相关的疾病史。

*如直系亲属已故，需记录死亡年龄及原因。

【体格检查】

*一般状况：体温(T)：℃脉搏(P)：次/分呼吸(R)：次/分血压(BP)：/mmHg

*发育：□正常□异常营养：□良好□中等□差□肥胖□消瘦

*神志：□清楚□嗜睡□模糊