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个案病例报告记录

一、患者基本信息

患者张XX，男性，58岁，已婚，职业为退休工人。于20XX年X月X日入院，入院主诉为反复胸闷、胸痛3年，加重1周。

患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛症状，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可向左肩部及左上肢放射，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，频率约为每月1-2次。近1周来，患者胸闷、胸痛发作较前频繁，每日发作2-3次，程度较前加重，持续时间延长至5-10分钟，含服硝酸甘油后缓解时间较前延长，为进一步诊治收入院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。有20年吸烟史，平均每日吸烟20支，已戒烟2年。否认糖尿病、高脂血症等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。家族中无类似疾病史。

二、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

三、实验室及辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。

-血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.02ng/ml，肌酸激酶同工酶15U/L，肌红蛋白35ng/ml。

-血糖：空腹血糖5.8mmol/L，糖化血红蛋白6.0%。

2.心电图检查

入院时心电图示：窦性心律，V?-V?导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置。发作胸闷、胸痛时心电图示：V?-V?导联ST段压低较前加重，达0.1-0.2mV，T波倒置加深。

3.心脏超声检查

心脏各腔室大小正常，室壁厚度及运动正常，各瓣膜形态、结构及活动正常，左室射血分数60%。

4.冠状动脉造影检查

经皮冠状动脉造影显示：左冠状动脉前降支近段狭窄约70%，左回旋支中段狭窄约50%，右冠状动脉中段狭窄约40%。

四、诊断

1.冠心病，不稳定型心绞痛

依据患者反复胸闷、胸痛症状，发作频率及程度较前加重，心电图有ST-T动态改变，冠状动脉造影显示冠状动脉存在狭窄病变，故诊断为冠心病，不稳定型心绞痛。

2.高血压病3级（极高危）

患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，合并有冠心病，故诊断为高血压病3级（极高危）。

五、治疗过程

1.一般治疗

患者入院后给予卧床休息，避免情绪激动及剧烈运动，低盐、低脂饮食，保持大便通畅。持续心电监护，密切观察生命体征、心电图及心肌损伤标志物变化。

2.药物治疗

-抗血小板聚集药物：给予阿司匹林肠溶片100mg每日1次口服，硫酸氢氯吡格雷片75mg每日1次口服，以抑制血小板聚集，预防血栓形成。

-抗凝药物：低分子肝素钙注射液5000U皮下注射，每12小时1次，连用5天，以防止血栓进一步发展。

-调脂稳定斑块药物：阿托伐他汀钙片20mg每晚1次口服，降低血脂，稳定斑块，延缓冠状动脉粥样硬化进展。

-β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片47.5mg每日1次口服，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。

-硝酸酯类药物：单硝酸异山梨酯缓释片40mg每日1次口服