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一例冠心病患者的护理查房
一、查房基本信息
（一）查房主题
以“精准护理干预，优化冠心病患者预后”为核心，围绕一例急性冠脉综合征（ST段抬高型心肌梗死）患者的诊疗护理全过程，开展多维度、深层次护理查房，聚焦病情观察、并发症预防、康复指导、心理支持等关键环节，完善个性化护理方案，提升护理团队对复杂冠心病患者的护理能力。
（二）查房时间
2025年X月X日上午9:00-11:30
（三）查房地点
心血管内科病房（3病区12床）、医护办公室
（四）查房人员组成及职责
1.?护士长（张XX）：担任查房主持人，负责统筹查房流程，引导护理问题讨论，总结护理经验，审核护理计划的科学性与可行性。
2.?责任护士（李XX）：主管12床患者，负责汇报患者病情、护理措施执行情况、现存护理问题及改进建议，落实查房后护理方案调整。
3.?高年资护士（王XX）：具备10年心血管护理经验，负责评估护理效果，针对复杂护理问题提供专业指导，分享临床典型案例。
4.?低年资护士（赵XX、陈XX）：参与病例讨论，记录查房要点，学习冠心病专科护理技巧，提出护理疑问。
5.?主治医生（刘XX）：提供医疗诊疗视角，解读检查报告与治疗方案，协助明确护理重点及风险点。
6.?康复治疗师（孙XX）：针对患者康复需求，制定个性化康复训练计划，指导护理人员协助患者进行功能锻炼。
7.?营养师（周XX）：评估患者营养状况，制定膳食调理方案，为护理人员及患者提供饮食指导。
（五）查房目的
1.?全面评估患者病情，包括症状改善、体征变化、实验室检查结果及心理状态，精准判断护理效果。
2.?识别现存及潜在护理问题，如疼痛管理不足、康复训练依从性低、心理焦虑等，优化护理措施。
3.?规范冠心病患者护理流程，尤其是急性心肌梗死术后并发症的预防与护理操作。
4.?促进医护、护护、护患及多学科团队协作，提升护理团队对冠心病专科知识的掌握与应用能力。
5.?完善患者及家属的健康教育体系，提高其疾病认知度与自我护理能力，降低再入院率。
二、病例汇报
（一）患者基本信息
患者姓名：王XX，性别：男，年龄：62岁，职业：退休工人，婚姻状况：已婚，文化程度：初中，入院时间：2025年X月X日14:30。
联系方式：138XXXX5678，家属联系方式：139XXXX8901（配偶李女士）。
过敏史：无药物及食物过敏史。
既往史：高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日1次），血压控制在140/90mmHg左右；血脂异常5年，未规律服药；否认糖尿病、脑血管疾病等慢性糖尿病、脑血管疾病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史。
个人史：吸烟35年，每日吸烟约20支，未戒烟；饮酒30年，每日饮白酒约150ml；喜食肥肉、动物内脏，饮食偏咸；日常活动量少，每日久坐时间超过6小时。
家族史：父亲因冠心病于70岁时去世，母亲身体健康，无慢性病史；子女均体健，无心血管疾病家族遗传史。
（二）入院主诉与现病史
主诉：持续性心前区压榨样疼痛2小时，伴大汗、呼吸困难。
现病史：患者于入院前2小时在看电视时突发心前区压榨样疼痛，疼痛部位位于胸骨中下段，范围约手掌大小，向左肩部、左上肢内侧放射，伴大汗淋漓、胸闷、呼吸困难，无恶心、呕吐、头晕、头痛等症状。自行含服硝酸甘油1片后，疼痛未缓解，家属遂拨打120急救电话，送至我院急诊科。
急诊科查体：T36.8℃，P118次/分，R24次/分，BP105/70mmHg，神志清楚，表情痛苦，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3-0.5mV，伴T波倒置；血清心肌标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值＜0.1ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-25U/L），肌酸激酶（CK）280U/L（参考值50-310U/L）；脑钠肽（BNP）180pg/ml（参考值＜100pg/ml）。
急诊科初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）”，予吸氧（4L/min）、心电监护、建立静脉通路、嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg、皮下注射低分子肝素钙4000IU等紧急处理后，于当日15:40转入心血管内科进一步治疗。
（三）入院体格检查
1.?一般情况：神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位，查体合作；身高175cm，体重82kg，体重指数（BMI）26.8kg/m2（超重）；皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
2.?生命体征：T36.9℃，P112次/分，R22次/分，BP110/75mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（吸氧状态下）。
3.?
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