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甲状腺癌的分型与治疗

前言

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，近年来发病率在全球范围内呈显著上升趋势。2025年中国肿瘤登记年报数据显示，我国甲状腺癌年新发病例已达46.61万例，跃居所有恶性肿瘤发病率第三位，女性发病率为男性的3倍。甲状腺癌的病理类型复杂，不同亚型的生物学行为、治疗策略及预后存在显著差异。本文将系统阐述甲状腺癌的分型、各亚型临床特点、治疗策略及预后评估，为临床诊疗提供循证依据。

甲状腺癌的分型

分化型甲状腺癌

分化型甲状腺癌（DTC）是甲状腺癌最常见的类型，约占甲状腺癌的90%-95%，包括乳头状癌和滤泡状癌：

乳头状癌

乳头状癌是甲状腺癌最常见的病理类型，约占甲状腺癌的85%-90%，其临床特点包括：

?好发人群：中青年女性，发病高峰年龄为30-45岁，女性发病率为男性的3-4倍。

?生物学行为：生长缓慢，恶性程度较低，预后良好，但易早期发生淋巴结转移。

?病理特征：

–显微镜下可见乳头状结构，细胞核呈毛玻璃样改变，核沟及核内假包涵体是特征性表现。

–可分为经典型、滤泡亚型、高细胞亚型、柱状细胞亚型等多种亚型，其中高细胞亚型和柱状细胞亚型侵袭性较强。

?分子特征：约80%的乳头状癌存在BRAFV600E突变，与肿瘤侵袭性及复发风险相关。

滤泡状癌

滤泡状癌约占甲状腺癌的5%-10%，其临床特点包括：

?好发人群：中年女性，发病高峰年龄为40-50岁，女性发病率为男性的2-3倍。

?生物学行为：生长速度较乳头状癌快，恶性程度中等，易发生血行转移，但淋巴结转移较少见。

?病理特征：

–显微镜下可见滤泡结构，无乳头状结构，诊断需依靠病理检查发现血管侵犯或包膜突破。

–可分为包裹型、浸润型和广泛浸润型，其中广泛浸润型侵袭性较强。

?分子特征：约30%-50%的滤泡状癌存在RAS基因突变，与肿瘤侵袭性及转移风险相关。

髓样癌

髓样癌（MTC）约占甲状腺癌的2%-3%，起源于甲状腺滤泡旁C细胞，其临床特点包括：

?好发人群：发病高峰年龄为40-60岁，男女发病率相近，约20%-25%为遗传性，与RET基因突变相关。

?生物学行为：恶性程度中等，易早期发生淋巴结转移，晚期可发生血行转移。

?病理特征：

–显微镜下可见肿瘤细胞呈巢状、片状或束状排列，间质内可见淀粉样物质沉积。

–肿瘤细胞可分泌降钙素、癌胚抗原（CEA）等生物活性物质，导致类癌综合征。

?分子特征：约95%的遗传性髓样癌和70%的散发性髓样癌存在RET基因突变，是髓样癌的重要分子标志物。

未分化癌

未分化癌（ATC）是甲状腺癌中恶性程度最高的类型，约占甲状腺癌的2%，其临床特点包括：

?好发人群：老年人，发病高峰年龄为60-70岁，男女发病率相近。

?生物学行为：生长迅速，恶性程度极高，早期即可发生广泛侵犯和远处转移，预后极差。

?病理特征：

–显微镜下可见肿瘤细胞呈多形性、梭形或巨细胞形态，分化极差，无滤泡或乳头状结构。

–可分为巨细胞型、梭形细胞型、小细胞型和混合亚型，其中巨细胞型恶性程度最高。

?分子特征：约50%的未分化癌存在TP53基因突变，与肿瘤侵袭性及预后相关。

其他少见类型

除上述常见类型外，甲状腺癌还包括一些少见类型：

?甲状腺淋巴瘤：约占甲状腺恶性肿瘤的2%，多为非霍奇金淋巴瘤，好发于老年人，常表现为甲状腺迅速增大伴颈部淋巴结肿大。

?甲状腺转移癌：罕见，多来源于乳腺癌、肺癌、肾癌等其他部位恶性肿瘤，预后较差。

?甲状腺肉瘤：罕见，包括纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤等，恶性程度高，预后极差。

各亚型临床特点

乳头状癌临床特点

乳头状癌的临床特点主要包括：

?临床表现：

–常以颈部无痛性肿块为首发表现，质地较硬，表面不光滑，活动度差。

–约60%的患者在确诊时已出现颈部淋巴结转移，但早期症状往往不典型，易被忽视。

–部分患者可因颈部转移淋巴结就诊，原发灶微小（1cm），称为微小乳头状癌。

?转移特点：

–早期易发生颈部淋巴结转移，常见转移部位为中央区淋巴结和颈侧区淋巴结。

–远处转移较少见，常见转移部位为肺、骨等，多发生于晚期患者。

?预后特点：

–预后良好，5年生存率可达98%以上，10年生存率可达95%以上。

–高细胞亚型、柱状细胞亚型等特殊类型侵袭性较强，预后相对较差。

滤泡状癌临床特点

滤泡状癌的临床特点主要包括：

?临床表现：

–常以甲状腺单发结节为首发表现，质地较软，边界不清，生长较快，可伴出血。

–较少发生颈部淋巴结转移，约10%-15%的患者在确诊时已出现远处转移。

–部分患者可因远处转移症状就诊，如咳嗽、咯血、骨痛等。

?转移特点：

–主要通过血行转移，常见转移部位为肺、骨等，淋巴结转移较少见。

–转移灶可保留摄碘功能，放射性碘治疗