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2025年家庭医生服务工作总结及2026年工作计划

2025年，在深化医改政策指引下，我机构以“全周期健康管理”为核心目标，围绕“签约服务提质、重点人群赋能、服务模式创新”三大主线，全面推进家庭医生服务体系建设。全年累计完成家庭医生签约12.3万户，签约率达68.7%，较2024年提升5.2个百分点；重点人群（65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童）签约覆盖率92.1%，履约率89.6%，较上年分别增长3.4%和4.1%。通过“预防-治疗-康复-健康促进”一体化服务模式，有效降低签约居民年人均门诊次数15.3%，高血压、糖尿病规范管理率分别达85.6%、82.3%，控制率较上年提升6.7%和5.9%，服务成效得到居民广泛认可。

一、主要工作成效与亮点

1.签约服务提质增效，供需匹配度显著提升

本年度重点优化签约服务包设计，在基础包（健康档案管理、健康教育、预约转诊）基础上，针对不同人群需求增设“慢性病强化管理包”“老年健康综合照护包”“儿童生长发育监测包”3类特色包，涵盖个性化体检、用药指导、康复训练等12项服务内容。通过“签约前需求评估-签约时包型匹配-签约后动态调整”的闭环管理，全年特色包选择率达41.2%，较2024年提高18个百分点。例如，针对80岁以上独居老人推出的“老年健康综合照护包”，整合了每月上门巡诊、智能设备监测（血压、心率、跌倒预警）、紧急呼叫响应等服务，覆盖2300名老人，年内成功预警跌倒事件17起，协助处理突发疾病29例，家属满意度达98.6%。

2.慢性病管理精准化，控病成效持续显现

以高血压、糖尿病为突破口，建立“家庭医生-专科医师-健康管理师”三方联动机制，推行“一病一策”个性化管理方案。针对高血压患者，通过动态血压监测数据（签约居民免费配备智能血压计，数据实时上传系统）制定分级管理策略：血压稳定者每季度随访，波动者每周远程指导，高危者联合心内科专家制定用药调整方案。全年管理高血压患者1.8万人，其中1级患者通过生活方式干预实现血压达标率62.3%；针对糖尿病患者，引入“血糖-饮食-运动”三维管理模型，联合营养科定制个性化膳食计划，配备智能血糖仪并接入“糖友管家”小程序，实现血糖数据日分析、周反馈。管理糖尿病患者1.2万人，糖化血红蛋白达标率（＜7%）从上年的58.1%提升至65.4%。此外，与区人民医院共建“慢性病联合门诊”，全年转诊疑难病例432例，随访3个月后患者自我管理能力评分平均提高27.5分。

3.重点人群全程护航，健康短板逐步补齐

针对孕产妇，建立“早孕建册-孕期随访-产后康复”全流程服务链，联合区妇幼保健院开展“家庭医生+助产士”双随访模式，提供孕期营养指导、心理疏导、分娩预演等服务。全年管理孕产妇892人，孕期体重增长达标率从72.4%提升至81.3%，产后42天复查率97.8%（上年93.1%），产后抑郁筛查阳性率下降4.2个百分点。针对0-6岁儿童，推广“生长发育监测+疫苗接种提醒+早期教育指导”综合服务，利用“儿童健康APP”记录身高、体重、语言发育等数据，每季度生成发育评估报告并推送家长。全年管理儿童1.1万人，发育迟缓筛查阳性率从8.7%降至6.5%，一类疫苗接种及时率99.2%（全省领先）。针对65岁以上老年人，开展“老年综合征”筛查（包括衰弱、认知障碍、跌倒风险等），建立“健康-亚健康-失能”分级照护体系，为失能老人对接社区养老机构，提供居家护理、辅具适配等服务。筛查65岁以上老人8200人，发现衰弱老人213人、认知障碍高危者156人，均纳入重点管理，失能老人居家护理覆盖率从68.5%提升至85.2%。

4.健康干预模式创新，居民参与度显著提高

以“健康积分”制度为抓手，引导居民主动参与健康管理。签约居民通过完成健康自测（上传血压/血糖数据）、参加健康讲座、戒烟/控酒打卡等行为获得积分，可兑换体检项目、健康工具（如计步器、膳食秤）或优先就诊服务。全年累计发放积分12.7万分，兑换率78.3%，参与居民健康知识知晓率从61.2%提升至75.4%。同时，联合社区开展“健康家庭”评选活动，通过家庭健康档案完善度、成员健康行为养成情况等指标评选出120户“健康家庭”，带动周边3000余户家庭参与健康实践。此外，针对青少年近视、肥胖等问题，与学校合作开展“校园健康课堂”，家庭医生每月入校开展视力筛查、体测分析，指导制定运动计划，覆盖辖区12所小学，学生视力不良率增速较上年放缓2.1个百分点，肥胖率下降1.3%。

5.信息化赋能服务升级，服务效率大幅提升

完成家庭医生服务平台2.0版本迭代，实现“签约-随访-诊疗-转诊-评价”全流程数字化。平台接入电子健康档案、电子病历、检验检查等系统，家庭医生可实时