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2025年质控科工作计划

一、引言

2025年，质控科将紧密围绕医院整体发展战略和年度中心工作，以持续提升医疗质量与安全为核心，以患者为中心，以问题为导向，以数据为依据，不断强化质量管理体系建设，优化质量控制流程，深化质量改进活动，全面提升医院质量管理水平，为医院的可持续发展提供坚实保障。

二、指导思想

以国家相关法律法规及行业标准为指引，坚持“安全第一、质量至上”的原则，秉承“预防为主、持续改进”的理念，围绕医院等级评审及各项质量评价要求，强化全员质量意识，健全质控网络，创新质控方法，着力解决临床实际问题，推动医院质量管理工作科学化、规范化、精细化发展。

三、工作目标

1.医疗质量关键指标持续优化，达到或优于行业平均水平及医院既定标准。

2.患者安全事件发生率稳步下降，不良事件上报与分析改进机制有效运行。

3.质量管理体系进一步完善，制度执行力显著增强。

4.全员质量与安全意识普遍提升，主动参与质量改进的氛围更加浓厚。

5.质控科自身履职能力与专业水平适应医院发展需求。

四、主要工作任务与措施

（一）质量管理体系的持续完善与优化

1.制度建设与更新：

*根据国家政策法规及行业标准的最新变化，结合医院实际，组织对现有质量管理相关制度、流程进行梳理、修订与完善，确保制度的适宜性、有效性和可操作性。

*重点关注新开展技术、新业务的质量安全管理制度配套，填补管理空白。

2.流程优化与标准化：

*针对日常质控检查及不良事件分析中发现的流程瓶颈，组织相关科室进行流程梳理与优化，减少不必要的环节，提高工作效率和质量稳定性。

*推动关键诊疗流程的标准化建设，如手术安全核查、危急值报告、手卫生等，促进标准的统一执行。

3.质量指标体系的构建与监测：

*科学构建并动态调整医院质量指标库，确保指标的敏感性、特异性和可操作性，覆盖医疗、护理、院感、药事等关键领域。

*加强质量指标数据的收集、整理、分析与反馈，定期发布质量报告，为管理决策提供数据支持。

（二）质量与安全核心环节的监控与改进

1.医疗核心制度落实督查：

*加强对首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理等核心制度执行情况的常态化督查与不定期抽查，对发现的问题及时通报并督促整改。

2.重点部门与关键流程监管：

*强化对手术室、ICU、急诊科、检验科、输血科、药房等重点部门的质量与安全监管。

*聚焦患者诊疗全过程中的关键环节，如入院评估、诊疗计划制定与执行、围手术期管理、并发症预防与处理、出院指导等，加强环节质量控制。

3.患者安全目标管理：

*围绕年度患者安全目标，制定具体实施方案，加强培训、宣传和落实，重点关注用药安全、输血安全、院内感染控制、跌倒/坠床防范、压力性损伤预防等。

*持续推进不良事件主动上报系统的应用，鼓励无惩罚性上报，加强对不良事件的根本原因分析（RCA）和系统改进，防止类似事件重复发生。

4.高风险诊疗行为与科室的质量控制：

*针对新技术、新项目、高风险手术等，严格执行准入、授权及过程监管。

*对发生质量安全问题较多或风险较高的科室，实施重点帮扶与跟踪改进。

（三）质量改进工具与方法的推广应用及效果提升

1.质量管理工具培训与实践：

*组织开展PDCA循环、根本原因分析（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）、鱼骨图、柏拉图等质量管理工具的专题培训，提升科室及员工运用工具解决实际问题的能力。

*鼓励科室结合自身特点，选择合适的质量改进项目，运用科学工具开展持续改进活动，并对优秀项目进行推广。

2.临床路径与单病种质量管理：

*进一步扩大临床路径管理覆盖面，优化路径表单，加强对路径入组率、完成率、变异率的监测与分析，提高诊疗规范性和同质化水平。

*加强单病种质量指标的监测与改进，提升单病种诊疗质量。

（四）质量文化建设与全员质量意识提升

1.分层分类质量培训与教育：

*制定年度质量培训计划，针对不同层级、不同专业人员开展针对性的质量与安全知识培训，如新员工岗前培训、在岗人员定期培训、科室质量管理员专项培训等。

*利用宣传栏、内部网站、微信公众号等多种形式，普及质量安全知识，营造“人人讲质量、事事为质量、时时想质量、处处有质量”的良好氛围。

2.质量信息反馈与沟通机制：

*建立健全质量信息反馈渠道，确保质量问题、改进建议等能够及时、准确地上达与反馈。

*定期召开质量与安全工作会议，通报质量状况，分析存在问题，研讨改进措施，促进各部门间的沟通与协作。

（五）数据驱动的质量分析与决策支持

1.质量数据平台建设与应用：

*配合信息部门，持续完善医院质量