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经开区“6·3”亡人事故调查报告

2025年6月3日，北京经济技术开发区河西区泰河路6

号的康龙化成（北京）新药技术股份有限公司发生一起亡人

事件，造成2人死亡。该事件已按要求上报市应急管理部门。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报

告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理

办法》等有关法律法规，2025年6月15日经开区管委会批

准由城市运行局牵头成立事故调查组，生物技术和大健康产

业局、社会事业局、综合执法局、总工会、大兴公安分局作

为成员单位参与事故调查，同时邀请经开区纪检监察工委参

加。

调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学

严谨、注重实效的原则，查明了事故发生的经过、原因，认

定了事故性质，针对本次事故暴露出的问题提出了防范及整

改措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）实验项目基本情况

DT-818为一类创新药，主要用于治疗强直性肌营养不

良，目前处于IND审批阶段，该产品属于注射用原料药，产

品需要控制微生物TAMCNMT1000CFU/g,TYMCNMT100CFU/g,

1

LOGMB1577-37AbsentinE.coli,EndotoxinNMT0.5EU/mg.

该产品对氧气敏感，终产品步骤操作需要控制氧含量，所用

溶剂及试剂需要除氧。该项目一共22个步骤，其中最后5

步反应需要在北京放大实验室生产。

（二）事故相关单位情况

康龙化成（北京）新药技术股份有限公司（以下简称“康

龙化成公司”），于2004年成立，楼柏良：法定代表人、

董事长；楼小强：主要负责人、总裁兼首席运营官；注册资

本为177819.5525万元，统一社会信用代码为

9111030276350109XG，注册地址为北京市北京经济技术开发

区泰河路6号1幢八层，所属行业为科学研究和技术服务业

研究和试验发展医学研究和试验发展(M7340)，经营范围包

含：药用化合物、化学药、生物制品、生物技术的研究与开

发；提供技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务、技术

培训；货物、技术进出口业务。

（三）劳动合同签订情况

2024年8月13日，康龙化成公司与郭某签订员工劳动

合同书。康龙化成公司安排郭某从事研发部门的研究员岗位

（实际为放大实验室生产操作员），从事该岗位职责范围内

的工作，工作区域为北京市。本合同为无固定期限劳动合同，

自2024年9月3日生效。

2022年10月31日，康龙化成公司与井某学签订员工劳

动合同书。康龙化成公司安排井某学从事研发部门的研究员

岗位（实际为放大实验室生产操作员），从事该岗位职责范

2

围内的工作，工作区域为北京市。本合同为无固定期限劳动

合同，自2022年10月31日生效。

（四）事故现场情况

事故发生地点位于北京经济技术开发区泰河路6号的康

龙化成（北京）新药技术股份有限公司12号楼一层纯化间1

内，纯化间1外部走廊有监控，进入更衣室后未安装摄像头。

纯化间1为长方形布局（长8.1米×宽4.15米），内有三

个氮气管路阀门，分别为氮气阀1、氮气阀2、氮气阀3通

过上锁的方式进行管理，钥匙放在纯化间更衣室旁的衣柜

内，谁使用谁领取，没有领取记录。氮气阀1通过管路直接

连接柔性隔离器氮气入口，未接入流量计，上锁装置在地上。

氮气阀2未连接设备。氮气阀3通过管路直接连接100L搪

瓷反应釜PDM-RT-24，未接入流量计，未接排空口。事发时，

100L搪瓷反应釜PDM-RT-24内有搅拌，氮气阀3为开启状态，

事发后氮气阀3被关闭。纯化间1内安装有氧含量报警器1

台，位于东侧墙上，100L搪瓷反应釜PDM-RT-24与移动式反

应釜中间位置，离地1.8m。纯化间1内安装了2个可燃气体

探头，1个安装在东侧墙上，移动式反应釜附近，离地0.47m,

另一个安装在西侧墙上，柔性隔离器附近，离地0.3m。