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手术室疑难病例护理讨论记录

病例基本信息

患者，男性，58岁，因“反复上腹部疼痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性隐痛，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便。曾在当地医院就诊，诊断为“胃炎”，给予抑酸、护胃等治疗后症状缓解。1周前，患者上腹部疼痛再次发作，且较前加重，为持续性胀痛，伴发热，体温最高达38.5℃，遂来我院就诊。入院体格检查：体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞0.85，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L；血生化示谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶60U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素15μmol/L，淀粉酶500U/L。腹部CT检查提示：胰腺肿大，周围渗出，考虑急性胰腺炎；胆囊结石，胆囊炎。诊断为“急性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎”，拟行“胆囊切除术+胰腺周围引流术”。

术前护理问题及措施

1.疼痛

-问题分析：患者因急性胰腺炎和胆囊炎导致上腹部疼痛，疼痛刺激可引起患者焦虑、烦躁，影响患者的休息和睡眠，不利于手术的进行。

-护理措施：

-评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，采用视觉模拟评分法（VAS）对疼痛进行评分，为疼痛的治疗和护理提供依据。

-遵医嘱给予患者止痛药物，如哌替啶等，观察药物的疗效和不良反应。

-协助患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

-给予患者心理安慰，向患者解释疼痛的原因和治疗方法，减轻患者的焦虑情绪。

2.营养失调：低于机体需要量

-问题分析：患者因腹痛、恶心、呕吐等症状，导致食欲减退，摄入减少，同时急性胰腺炎可引起机体代谢率增加，消耗增多，从而导致患者营养失调。

-护理措施：

-评估患者的营养状况，包括体重、身高、血清蛋白等指标，了解患者的营养需求。

-遵医嘱给予患者禁食、胃肠减压，以减少胰液分泌，减轻胃肠道负担。

-通过静脉途径给予患者营养支持，如输入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保证患者的能量供应。

-待患者病情稳定，胃肠功能恢复后，逐渐给予患者低脂、低糖、高维生素的流质饮食，如米汤、藕粉等，然后过渡到半流质饮食和软食。

3.焦虑

-问题分析：患者对手术的安全性和预后存在担忧，同时疾病的痛苦也会使患者产生焦虑情绪，焦虑情绪可导致患者血压升高、心率加快，影响手术的耐受性。

-护理措施：

-主动与患者沟通，了解患者的心理状态和需求，给予患者关心和安慰。

-向患者介绍手术的目的、方法、过程、注意事项等，让患者对手术有充分的了解，减轻患者的恐惧心理。

-介绍成功的病例，增强患者战胜疾病的信心。

-鼓励患者家属给予患者情感支持，陪伴患者度过手术前的紧张时期。

4.潜在并发症：感染性休克

-问题分析：急性胰腺炎和胆囊炎可导致腹腔内感染，严重时可引起感染性休克，危及患者生命。

-护理措施：

-密切观察患者的生命体征、神志、尿量等变化，如发现患者出现血压下降、心率加快、尿量减少、神志不清等症状，应及时报告医生。

-遵医嘱给予患者抗生素治疗，控制感染。

-保持患者的呼吸道通畅，给予吸氧，提高氧分压。

-建立两条静脉通道，保证液体和药物的输入，维持患者的循环稳定。

术中护理情况

患者进入手术室后，巡回护士热情接待患者，向患者解释手术的环境和流程，缓解患者的紧张情绪。协助麻醉医生进行麻醉诱导，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。手术过程中，洗手护士熟练配合手术医生，准确传递手术器械，严格遵守无菌操作原则。巡回护士密切观察患者的生命体征和手术进展情况，及时调整输液速度和药物剂量。当手术医生分离胆囊时，发现胆囊与周围组织粘连严重，解剖结构不清，增加了手术的难度。此时，洗手护士更加集中注意力，准确传递精细的手术器械，协助医生进行分离操作。巡回护士则加强对患者生命体征的监测，发现患者血压稍有下降，立即报告麻醉医生，并遵医嘱加快输液速度，维持患者的循环稳定。在手术进行到胰腺周围引流时，需要放置引流管，洗手护士迅速准备好合适的引流管和相关器械，确保引流管放置顺利。整个手术过程持续了约3