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糖尿病护理危重病例讨论记录

病例介绍

患者，男性，65岁，因“多饮、多食、多尿伴体重减轻10年，加重伴意识障碍1天”入院。患者10年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，体重减轻约5kg，于当地医院诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍、格列齐特口服降糖治疗，血糖控制尚可。近1个月来，患者自行停药，未监测血糖。1天前，患者出现恶心、呕吐，伴意识障碍，呼之不应，遂急诊入院。

既往史：有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等病史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：父亲有糖尿病病史。

入院查体

体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压80/50mmHg。昏迷状态，呼之不应，压眶无反应。皮肤干燥，弹性差，眼球凹陷。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇樱桃红色，呼气有烂苹果味。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射减弱，病理反射未引出。

辅助检查

1.实验室检查

-血糖35.6mmol/L，血酮体5.2mmol/L，尿糖（++++），尿酮体（++++）。

-血气分析：pH7.05，PaCO?20mmHg，PaO?90mmHg，HCO??8mmol/L。

-血电解质：钠132mmol/L，钾5.8mmol/L，氯98mmol/L。

-肾功能：血肌酐180μmol/L，尿素氮20mmol/L。

-血常规：白细胞15×10?/L，中性粒细胞85%。

2.影像学检查

-头颅CT：未见明显异常。

-胸部X线：未见明显异常。

初步诊断

1.2型糖尿病

2.糖尿病酮症酸中毒（DKA）

3.高血压病3级（极高危）

4.急性肾功能不全

治疗经过

1.补液：立即建立两条静脉通路，一条快速输入生理盐水，最初1-2小时内输入1000-2000ml，随后根据患者的血压、心率、尿量等调整补液速度。另一条静脉通路给予小剂量胰岛素持续静脉滴注，初始剂量为0.1U/（kg·h）。

2.纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调：根据血电解质和血气分析结果，补充氯化钾，纠正酸中毒。当血pH＜7.1，HCO??＜5mmol/L时，给予5%碳酸氢钠溶液100-200ml静脉滴注。

3.控制血糖：持续静脉滴注胰岛素，每1-2小时监测一次血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素剂量，使血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L。当血糖降至13.9mmol/L时，将生理盐水改为5%葡萄糖溶液，并加入胰岛素，胰岛素与葡萄糖的比例为1:（2-4），继续静脉滴注，维持血糖在8-12mmol/L。

4.去除诱因：积极寻找并去除可能的诱因，如感染等。患者白细胞升高，考虑存在感染可能，给予广谱抗生素抗感染治疗。

5.监测生命体征和病情变化：持续监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、血酮体、电解质、血气分析等指标，观察患者的意识状态、尿量等变化。

护理问题讨论

1.体液不足

-原因分析：患者因高血糖导致渗透性利尿，大量水分丢失；同时，恶心、呕吐进一步加重了体液丢失。此外，患者处于昏迷状态，不能主动饮水，也导致了体液摄入不足。

-护理措施

-迅速建立有效的静脉通路，按照补液计划快速补液，确保液体及时输入。

-准确记录24小时出入量，包括尿量、呕吐量、输液量等，以便根据出入量调整补液方案。

-密切观察患者的皮肤弹性、眼球凹陷程度、口渴程度等，评估体液补充效果。

-监测患者的血压、心率、中心静脉压等指标，了解循环血量的恢复情况。

2.营养失调：低于机体需要量

-原因分析：患者长期糖尿病，糖代谢紊乱，蛋白质和脂肪分解增加，导致营养物质消耗过多。同时，患者昏迷期间不能正常进食，进一步加重了营养失调。

-护理措施

-在患者昏迷期间，给予鼻饲营养支持，选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、豆浆、米汤、鱼汤等，保证患者每日摄入足够的热量和营养物质。

-定期评估患者的营养状况，如体重、血清蛋白水平等，根据评估结果调整营养支持方案。

-当患者意识清醒后，逐渐过渡到经口进食，给予糖尿病饮食指导，合理安排碳水化合物、蛋白质和脂肪