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颅脑外伤护理疑难病例讨论

病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识不清2小时”急诊入院。患者于2小时前遭遇车祸，头部直接撞击挡风玻璃，当即昏迷，无呕吐、抽搐等症状。现场急救人员给予简单包扎后迅速送往我院。

入院查体：体温37.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。患者呈深昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约4mm，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝。格拉斯哥昏迷评分（GCS）4分。头面部可见多处擦伤，有少量渗血。颈项强直，四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性。

头颅CT检查显示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向左侧偏移约1.5cm，右侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。

初步诊断

1.右侧额颞顶部硬膜下血肿

2.右侧颞叶脑挫裂伤

3.蛛网膜下腔出血

4.脑疝形成

治疗经过

患者入院后立即完善术前准备，急诊在全麻下行右侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术。术中清除血肿约60ml，术后患者返回重症监护室（ICU）。给予脱水降颅压（甘露醇、呋塞米）、止血（氨甲环酸）、营养神经（神经节苷脂）、预防感染（头孢曲松）等治疗。

护理问题及讨论

一、意识障碍的护理

患者术后仍处于昏迷状态，意识障碍是颅脑外伤患者常见且严重的问题，直接影响患者的预后。

-护理措施讨论

-密切观察意识状态：持续监测GCS评分，每15-30分钟评估一次。通过呼唤患者姓名、刺激肢体等方式观察其反应。同时观察患者的睁眼、言语和运动反应的变化，及时发现意识状态的细微改变。

-保持呼吸道通畅：昏迷患者咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，容易发生误吸和呼吸道梗阻。应将患者头偏向一侧，及时清除口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开。定期进行气道湿化，防止痰液干结。

-预防并发症：长期昏迷患者易发生压疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。应每2小时为患者翻身一次，保持皮肤清洁干燥，使用减压床垫。加强口腔护理，每天2-3次。留置导尿时严格遵守无菌操作原则，定期更换导尿管和尿袋，鼓励患者多饮水，以预防泌尿系统感染。

二、颅内压增高的护理

患者存在硬膜下血肿、脑挫裂伤等情况，容易引起颅内压增高，严重时可导致脑疝，危及生命。

-护理措施讨论

-脱水治疗的观察与护理：甘露醇是常用的脱水药物，应快速静脉滴注（250ml应在15-30分钟内滴完），以保证其脱水效果。密切观察患者的尿量、电解质变化，防止出现水电解质紊乱。同时，观察患者有无甘露醇外渗的情况，一旦发生外渗，应及时采取相应的处理措施，如局部湿敷、抬高肢体等。

-体位管理：将患者床头抬高15°-30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。但在患者病情不稳定或有休克表现时，应取平卧位。

-避免颅内压增高的诱因：保持患者大便通畅，避免用力排便，可给予缓泻剂或灌肠。避免剧烈咳嗽，及时治疗呼吸道感染。控制患者躁动，必要时使用镇静药物，但应注意观察药物的不良反应。

三、癫痫发作的护理

颅脑外伤患者由于脑组织损伤，容易诱发癫痫发作。

-护理措施讨论

-病情观察：密切观察患者有无癫痫发作的先兆症状，如肢体麻木、口角抽动、眼球上翻等。一旦发现患者有癫痫发作的迹象，应立即采取相应的护理措施。

-发作时的护理：当患者癫痫发作时，应立即将其平卧，头偏向一侧，解开衣领和腰带，防止窒息和舌咬伤。在患者上下臼齿之间放置牙垫，避免咬伤舌头。同时，记录癫痫发作的时间、频率、症状等，及时通知医生。

-抗癫痫药物的应用：遵医嘱按时给予患者抗癫痫药物，观察药物的疗效和不良反应。告知患者及家属抗癫痫药物需要长期规律服用，不可自行停药或减药。

四、营养支持的护理

患者昏迷，不能自主进食，需要通过合理的营养支持来满足机体的代谢需求，促进康复。

-护理措施讨论

-肠内营养的应用：患者术后24-48小时内，如胃肠功能允许，可开始给予肠内营养支持。可采用鼻胃管或鼻空肠管进行喂养。在喂养过程中，应注意营养液的温度、速度和浓度，防止发生腹胀、腹泻等并发症。开始时可采用低浓度、慢速度喂养，逐渐增加营养液的浓度和速度。

-营养状况的评估：定期评估患者的营养状况，如体重、血清蛋白、血红蛋白等指标。根据评估结果调整营养支持方案，保证患者摄入足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质。

-口腔护理：在给予肠内营养的同时，加强口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。

五、康复护理

患者病情稳定后，应尽早开展康复护理，促进神经功能的恢复。

-护理措施讨论

-肢体功能锻炼：在患者生命体征平稳、病情允许的情况