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脑出血疑难病例讨论

病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时”入院。患者于2小时前无明显诱因下突然出现头痛，为全头部胀痛，程度剧烈，伴频繁呕吐，为胃内容物，非喷射性。同时发现右侧肢体无力，不能自行站立及行走，无言语不清、意识障碍、抽搐等症状。家属急送我院就诊，急诊查头颅CT提示左侧基底节区脑出血，量约30ml，遂收入我科进一步治疗。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病、脑血管病等病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，精神差，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力稍增高，腱反射活跃，右侧巴氏征阳性。感觉系统检查未见明显异常。颈软，无抵抗，克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

血常规：白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。

生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

头颅CT：左侧基底节区见一不规则高密度影，边界清，大小约3.5cm×3.0cm，周围可见低密度水肿带，中线结构轻度向右移位。

初步诊断

1.左侧基底节区脑出血

2.高血压病3级（极高危）

治疗经过

入院后立即给予卧床休息、吸氧、心电监护，控制血压（给予硝苯地平缓释片继续口服，必要时加用乌拉地尔静脉泵入），脱水降颅压（给予甘露醇快速静脉滴注），止血（给予氨甲环酸静脉滴注），营养神经（给予神经节苷脂静脉滴注）等对症支持治疗。

治疗3天后，患者头痛症状较前缓解，呕吐停止，但右侧肢体无力无明显改善。复查头颅CT提示左侧基底节区血肿较前稍吸收，周围水肿带稍有减轻，中线结构仍轻度向右移位。

治疗1周后，患者突然出现意识障碍，呼之不应，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4mm，右侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝。急查头颅CT提示左侧基底节区血肿增大，量约40ml，周围水肿带明显加重，中线结构明显向右移位。

病例讨论

管床医生汇报病情

患者入院诊断明确为左侧基底节区脑出血、高血压病3级（极高危）。入院后给予积极的保守治疗，初期病情有一定改善，但1周后突然出现病情恶化，头颅CT提示血肿增大。目前考虑可能的原因有：

1.血压控制不佳：患者虽有规律服用降压药物，但入院时血压160/100mmHg，可能在治疗过程中血压仍有波动，导致血肿继续扩大。

2.凝血功能异常：虽然入院时凝血功能检查基本正常，但在疾病过程中可能出现凝血功能异常，导致出血不止。

3.血管因素：可能存在脑血管畸形、动脉瘤等血管病变，在脑出血后病变血管继续出血。

4.再出血诱因：患者在治疗过程中可能存在情绪激动、用力排便等诱因，导致血压突然升高，引起再出血。

神经外科医生发言

从神经外科的角度来看，目前患者脑出血量较前明显增加，且出现了意识障碍、瞳孔不等大等脑疝的表现，病情危急。对于这种情况，手术治疗是一种重要的选择。手术方式主要有以下几种：

1.开颅血肿清除术：可以直接清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压。但手术创伤较大，风险较高，对于年龄较大、身体状况较差的患者可能耐受性较差。

2.钻孔引流术：通过颅骨钻孔，将引流管置入血肿腔内，引出血肿。该手术创伤较小，操作相对简单，但对于较大的血肿可能引流不彻底。

3.立体定向血肿抽吸术：在CT引导下，利用立体定向技术将穿刺针准确置入血肿中心，抽吸血肿。该方法定位准确，创伤小，但也存在抽吸不彻底的问题。

综合考虑患者的年龄、病情及目前的身体状况，我个人认为开颅血肿清除术可能是较为合适的选择，但需要与患者家属充分沟通手术的风险和获益。

神经内科医生发言

脑出血的治疗需要综合考虑多种因素。从神经内科的角度来看，保守治疗仍然是脑出血治疗的重要组成部分。目前患者出现病情恶化，再出血的原因需要进一步排查。

对于血压的控制，我们需要更加谨慎。虽然血压过高会增加再出血的风险，但血压过低也会影响脑灌注，导致脑缺血。目前患者使用的降压药物方案需要根据血压情况进行调整，避免血压波动过大。

对于凝血功能的评估，建